一、事故过程简述
2004年某月某日，某建工集团分公司承建的某工地上，该分公司的一台10t塔吊正在进行拆除作业，指挥人员Q某在指挥施工人员将顶升套架顶起然后拆卸标准节的过程冲，发现作业场地内没有空间放置即将拆卸完毕的标准节。为将占用场地的设备挪开，Q某指挥停止顶升，让拆除人员将塔吊四面和塔臂用钢丝绳加固后，便指挥塔吊司机L某开始起吊大约6t左右的设备，当设备起升至2m左右时，塔吊突然发生倾倒，Q某当场被砸死，司机L某因坠落受重伤，送至医院抢救无效死亡。塔吊倒地同时将正在塔吊上对其进行每月例行维修的4名修理工摔伤。
二、事故原因分析
经调查了解，事故原因有以下几点：
（1）该施工单位只有塔吊使用资格，在未取得《塔式起重机拆卸许可证》、不具备拆除实力的情况下私自进行塔吊的拆除工作，并且拆除作业没有制定作业指导书，相关作业人员不知道拆除程序，属于严重违规，是造成此次事故的主要原因。
（2）建筑单位现场指挥人员Q某违章指挥，在顶升状态下用塔吊起吊重物，并没有进行有效加固，致使在顶升套架和标准节连接处承受弯矩过大，造成倾翻，是造成事故的直接原因。
（3）吊车司机L某在未取得《特种作业操作上岗证》的情况下，操作吊车，属违规、违章操作；安全意识不强，未能拒绝指挥Q某的错误指挥。是造成此次事故的原因之一。
三、事故应汲取的教训
这是一起无安装资质单位的无证人员违章进行起重机拆卸作业导致的拆卸过程中塔式起重机倒塌、人员伤亡事故。从事故中应汲取以下教训：
（1）起重机械拥有单位要想使用起重机械，必须拥有国家相应部门颁发的使用资格证书；从事安装、拆卸作业，必须拥有相应的安装资质。任何单位都不允许在没有资质的情况下，违法作业，否则势必会留下事故隐患。
（2）起重机械操作规程和安全规定明确指出，起重作业必须使用经培训合格的指挥人员、操作人员，并且要持证上网，非专业人员一律不允许作业。因为起重机械作业涉及很多专业方面的东西，而且同人身财产安全牵连重大，再加上事故现场情况复杂，从业人员必须经过正规培训后才能进入现场作业，作业过程要严格遵守规定，不可盲目指挥、操作。
（3）进行起重机械拆、装作业时，拆装人员必须详细了解并严格按照说明书中所规定的安装及拆卸的程序进行作业，严禁对产品说明书中规定的拆装程序做任何改动。杜绝经验主义，因为有些经验，多停留在感性认识阶段，有片面性和局限性，如果仅凭经验判断，往往会有误差，容易让人麻痹大意，从而忽视安全。
（4）指挥、司机人员在作业前应对吊具、索具等进行检查，不合格者严禁使用。
四、反事故措施与预防
（1）起重机械使用单位必须自觉自律，持有相应资质证后方可从事相应起重作业，严禁违法、违规。
（2）进行大型起重机械作业时，必须制定作业指导书，并经相关部门批准后实施，实施过程必须严格按照作业程序执行，如有更改必须经过相应安全部门批准后方可实施，杜绝现场指挥、操作人员不经汇报擅自更改作业、操作方案。
（3）所有起重机械作业人员必须是经过培训的合格人员，接受过安全培训，严格遵守起重机械操作规程和安全规定，作业中严格遵守施工措施，发现问题及时反映，严禁擅自更改措施。
（4）加强安全管理，起重机安装、拆卸施工应设立专职安全人员进行监护，安全人员认真落实安全工作，及时发现、制止违章、错误行为，防患于未然。
五、违反何种标准、规定、规程及其条款
本事故是由于违反如下条款而造成：
（1）《特种设备质量监督与安全监察规定》（国家质量技术监督局令第13号）之
第十一条 安装、维修保养、改造单位必须具备相应的条件，向所在地省级特种设备安全监察机构或者其授权的特种设备安全监察机构申请资格认可，取得资格证书后，方可以承担认可项目的业务。
第十九条 特种设备作业人员（指特种设备安装、维修保养、操作等作业的人员）必须经专业培训和考核，取得地、市级以上质量技术监督行政部门颁发的特种设备作业人员资格证书后，方可以从事相应工作。
（2）《特种设备安全监察条例》（国务院令第373号）之
第四十条 特种设备使用单位应当对特种设备作业人员进行特种设备安全教育和培训，保证特种设备作业人员具备必要的特种必要的特种设备安全作业知识。
特种设备作业人员在作业中应当严格执行特种设备的操作规程和有关的安全规章制度。
（3）《中华人民共和国国家标准——起重机械安全规程》（GB6067—85）之
5.2.3.1司机起重机的操作，只应由下述人员进行：a. 经考试合格的司机；b. 司机直接监督下的学习满半年以上的学徒工等受训人员。
5.2.3.3 司机应熟悉下述知识：a. 所操纵的起重机各机构的构造和技术性能；b. 起重机操作规程，本规程及有关法令。
（4）《中华人民共和国专业标准——塔式起重机操作使用规程》（ZBJ80012—89）之
3.3.9指挥人民在作业中应按GB5144中3.2.3.4条及GB5972的有关规定，检查所用的钢丝绳和吊钩，不合格者严禁使用。
6.1.2对于拆装的起重机，拆装工人必须遵照下列原则：b. 必须详细了解并严格按照说明书中所规定的安装及拆卸的程序进行作业，严禁对产品说明书中规定的拆装程序做任何改动。
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