危险辨识不严密 误听电话误操作

　　事故经过和原因分析

　　天津天铁冶金集团有限公司炼铁厂按计划定于10月24日7:40出铁后3高炉不点火休风，同时安排一些检修作业。炼铁厂机修车间在接到检修任务后，结合实际，将冷风管道内放风阀检修列入本车间检修之中，并根据作业内容制定了安全措施。

　　10月24日8:45分，3高炉休风后。机修车间的工段长赵xx(男，35岁，钳工，本工种工龄17年)、班长孙xx、实习生王x、焊工付xx4人进入工作现场，对放风阀管道人孔盖上的16条螺栓进行了隔条拆除(作业管道直径1100mm，休风后风机出口压力由230kpa减至26.69kPa,到放风阀前，考虑阻损后，压力降为6.69kpa左右)，然后回到炉内操作室等候管内没有压力后再拆除其他螺栓的作业指令。大约9:40左右，炼铁厂生产科副科长、煤气技师冷xx在炉内操作室，接到热力厂4、5号风机操作室的直通电话，将“准备断风”误听“断风”，随即通知刚到作业现场待命的赵xx、孙xx等人:“热力已断风，可以干活。”于是孙xx告知焊工付风平开始隔条切割人孔盖上剩余的其他8条螺栓。拆除4条后，用手锤大力锤击人孔盖，同时用撬棍撬动人孔盖，对可能存在的残余压力进行泄压处理。然后又拆除了2条螺栓，又用手锤大力锤击人孔盖，同时用撬棍撬动人孔盖。此时，只剩下最南侧和最北侧的2条螺栓没有拆除，赵xx蹲在冷风管道人孔盖南侧的蒸汽管道上(直径200mm)配合焊工投螺栓。焊工开始首先切割最南侧的1条螺栓，(为防止人孔盖掉落，最北侧的一条螺栓不拆除)当切割完这条螺栓后，孙x x用撬棍撬人孔盖，只听见一声响，一股夹带着灰尘的风吹出，等能看清时，发现赵xx掉到了地上，伤及头部，造成高处坠落事故(坠落高度 7.9米)。现场人员立即将赵xx送医院，经医院全力抢救无效，于2007年10月28日18时死亡。

　　在事故调查中发现，炼铁厂机修车间在检修作业中监控不到位，没有落实“高空做业管理制度”，对修理放风阀作业的危险性认识不足，联系确认存在失误等原因，造成责任事故。

　　原因分析如下：

　　1、炼铁厂机修车间，在安全准备会议上，对本次临时安排的检修作

　　业，没有按规定进行严密的危险辨识，对高处作业没提出明确的针对性要求，且对班组制定的安全措施没有审批，致使安全措施不全，职工未做使用安全带的准备，便迸人现场作业。是这起事故的主要原因。

　　2、炼铁厂本次休风作业联系电话确认不规范，联系时没能做到“三确认“，导致联系失误，在4#风机43#调压阀没能完全关闭，管道内仍有压力的情况下，即通知作业，是这起事故的直接原因。

　　3、作业人员站位不正确，联保互保没有起到应有的作用。

　　4、这起事故反映了炼铁厂安全管理基础薄弱，安全要求得不到有效的贯彻落实。

　　5、炼铁厂职工安全教育实效性不强，导致部分职工自我保护意识不强。

　　6、炼铁厂机修车间对作业现场安全监控不到位，4名高空作业人员没有配戴安全带，且得不到有效的制止。

　　7、炼铁厂机修车间没有认真落实公司危险源辨识体系的要求，导致本次作业危险源辨识的不全、不细、不实。

　　针对事故的防范措施：

　　1、立即召开事故现场会，使全公司及时吸取事故教训，杜绝类似事故的发生。该项工作已于10月24日完成。

　　2、责令炼铁厂对冷风管道放风阀检修作业制订出完善的安全措施，消除坠落等不安全因素确保作业安全。未制定出完善的作业安全措施前，不得进行放风阀检修作业。该项工作由炼铁厂生产科、安全科负责，一周内完成。安技处安技科长负责验收。

　　3、炼铁厂要进一步组织对危险源的辨识达到控制、消除的目的。对安全生产规章制度进行全面普查，按“两对应一覆盖”合法、严密、适用、有效的要求，进一步完善制度和规程。报公司安技处备案。该项工作由厂长刘瑞东负责，一月内完成。安技处处长王玉明负责验收。

　　4、炼铁厂组织一次安全生产规章制度的全员教育，该项工作由炼铁厂厂长助理负责，两周内完成。安技处处长助理负责验收。

　　5、炼铁厂组织一次危险有害因素的全员辨识活动，并按“六个对应“逐条落实。该项工作由炼铁厂副主任工程师负责，一月内完成，安技处处长助理负责验收。

　　6、炼铁厂要对安全生产联系确认制度进一步完善，以确保安全生产联系的准确无误。该项工作由炼铁厂生产科一周内完成。