[案情介绍]
当日，某码头对**轮进行集装箱卸船作业中，捆扎工江某在船上敲卸集装箱锁销，敲卸到14BAY陆侧5排3只高的40英尺集装箱锁销时．因该锁销变形，无法正常打开。2分钟后，担任该轮船舶装卸指挥的朱某乘桥吊吊架上3只高集装箱箱顶，检查并试图打开锁销时，不慎从3只高的集装箱箱顶(约9米)上跌落到船舶甲板上，朱某经抢救无效死亡。
[事故原因分析]
1、朱某在高空箱顶作业时未使用安全带和安全杆，在3只集装箱高的箱顶冒险操作，违反安全操作规程；
2、码头对工人的安全教育不力，对现场安全生产监督检查不到位，工人的执标和自我保护意识不强；
3、**轮用于对集装箱栓固的粕间链接锁销严重变形，无法正常打开，给操作下人带来一定的难度。
[整改措施]
1、将事故通报至全体职工，并组织学习讨论．以提高员工的自我保护和相互保护意识；
2、对码头全体管理人员进行安全管理责任的培训教育，提高管理人员安全生产的责任心；
3、对捆扎工进行捆扎操作的安全技能培训和遵章守纪的安全教育，要求全体员下令行禁止，严格执行公司各项规章制度，确保各级人员认真贯标；
4、加强对码头安全生产管理和操作的监督检查。
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