唐山钢铁公司烧结厂烧结车间工人违章操作电梯导致1人从电梯井道坠落事故
㈠事故简要经过
唐钢烧结厂二烧车间烧结机组有职工12名，分布在看火、小格、HCH皮带、热筛主排风机、净环等七个岗位。1996年8月12日，烧结厂乙班上零点班。8月11日23时30分，二烧车间乙班在车间交接班召开班前会， 23时40分散会，23时45分接班。烧结机组因HCH皮带岗位工未来上班，组长杨作新安排本组小格岗位工杨念生暂管HCH皮带岗位。
HCH皮带岗位在二烧车间厂房东侧零米以下，用皮带输送机将除尘灰运至除尘仓内。杨念生接班后到达HCH皮带岗位，于12日的0时40分放灰，并观察除尘仓盛灰情况，约1时50分将灰放完。杨念生2时10分左右来到烧结机三层操作室，并告诉本组杨作新、李长顺、曹俊等人自己乘电梯上来了，然后杨念生便在操作室休息，直到6时10分，杨作新、杨念生两人去二层小格岗位做卫生，约6时45分做完卫生后，两人返回烧结机操作室。
在杨作新、杨念生做三层小格卫生期间，6时37分左右该组看火工李长顺去打开水。李从烧结机操作室走出后看到电梯停在该层并且电梯层门打开着，就到电梯轿厢内，将电梯由三层开到一层，去二烧车间办公楼打水。
在李长顺打开水期间，杨作新、杨念生回到操作室。杨念生去做HCH卫生，并通知了组长杨作新。约6时50分，李长顺打完水从车间回来，欲乘电梯回操作室。李进入电梯轿厢内觉得有东西滴在头上，李没有注意。关上层门和轿门后，按启动按钮未动。李认为可能是电梯门未关好，将门子打开后，发现电梯南轿门内侧轿厢底部有液体，此时又有液体滴在李的胳膊上，从轿厢出来后发现是血。李跑上三层，告诉杨作新电梯门口有血，随即杨作新等人向作业长刘国强报告。在作业长的指挥下，打开轿厢顶部人孔，将杨念生从轿厢顶部抱下，并送往医院。杨念生因创伤性失血性休克、血气胸抢救无效死亡。
㈡事故原因分析
1、个别职工安全意识差违纪违规造成事故，小格岗位工杨念生，违反车间不允许非电梯工开动电梯的要求，从电梯门外侧弄开三层层门，且有人把电梯已开至一层，同时电梯井道、层门前照明损坏，致其跌入落差18.4米的井道，摔在轿厢顶上死亡，这是造成事故的直接原因。
2、电梯设备存在缺陷。三层层门锁不可靠，轿厢电控锁能用相近钥匙也能打开，井道照明又损坏。是造成事故的主要原因。
3、安全管理存在漏洞。烧结厂机动科未将二烧货梯这一特种设备列入特殊管理，电梯漏检，对检修二车间和烧二车间也未做明确技术要求，缺乏系统地安全技术管理制度，是造成事故的重要原因之一。
4、设备管理不严，烧结厂、二烧车间对二烧检修用货梯管理不严，两名非电梯工相继动用电梯，导致恶性事故的发生，反映了对职工安全教育不够安全生产检查工作不落实。这是造成事故的管理原因。
㈢预防事故重复发生的措施
1、吸取事故教训，认真查找管理上的漏洞，消除管理上的死角死面，严禁无电梯操作证人员动用电梯等特种设备，解决重点岗位无安规、无技规上墙问题。
2、加强管理，建立电梯及特种设备安全管理档案，健全安全操作规程、维修保养制度、岗位责任制、操作人员管理及培训制度、设备档案管理制度等；建立健全产品质量合格证明、大修质量合格证明、安装、维护、使用、保养说明书、井道及机房土建图、电气控制原理图、电气敷设图、电气原件代号说明书、出厂明细表、安装验收证明及安全使用许可证、保养、维修启示、定期安全检查及事故记录报告等安全技术档案。
3、对电梯修理施工单位的安全资质及修理人员进行资格审查，并按规定向有关部门履行备案手续。
4、严格执行《起重机械安全监察规定》（含电梯），按规定周期。及时开展设备检验，依法取得安全使用许可证。5、对在用特种设备全面进行一次检查，重点对设备管理中存在的问题，认真解决，确保特种设备安全运行和使用。