1、事故经过
2009年9月18日9时15分，炼钢厂圆坯作业区计划拉下检修，检修中心员工更换四流结晶器水管，9点46分，液压点检员孙某指挥大包工冯某升降大包盖检查液压缸是否漏油，这时吊挂大包盖南侧卸扣螺栓（U型吊环）突然断裂，大包盖瞬时落下，将正在侧面检查检修工作的点检作业长刘某刮倒，现场人员立即通知总调，及时将伤者送往医院进行检查救治。
2、事故分析
直接原因
炼钢厂在未经计算和审批的情况下私自改变吊链的链接方式，致使吊链卸扣承载能力达不到安全使用要求，而且吊链长期处在高温的环境下使用，最终造成卸扣脆化断裂。原有的包盖四根吊链由O型钢链连接，炼钢厂在使用过程中将吊环之间的链接改为M16卸扣（U型吊环），由于炼钢厂人员调动频繁，更换时间已无法调查和确定。M16普通碳素钢卸扣的安全承载重量是930公斤，需要单根吊链承重1400公斤（包盖重2800公斤）。安全系数要求5～8倍。
间接原因
（1）、区域点检员点检不到位，履行点检工作不细。对起重的吊链及卸扣没有认真地进行日常检查，对已经变形的起重卸扣没有及时发现，对改动的起重吊具没有进行载荷计算，对其安全性没有确认。
（2）、作业区日常点检维护不到位。作业区在更改吊环时没有经专业人员进行计算核定上报分厂和设备处审批，对本岗位设备维修使用的吊具也检查不到位，没有发现大包盖吊链卸扣变形，造成吊具设备隐患长期存在。
（3）、设备管理部门在设备管理中存在管理缺陷，对设备、设施的改造未制定审批流程与相关的技术要求，特别是对特种设备、设施的改造未作规定，导致设备改造不规范，形成设备管理失控。
3、事故预防措施
（1）、由专业人员对大包盖的吊链重新梳理计算核定，确认其安全性，并对不符合要求的起重吊链进行更换。
（2）、加强设备点检工作，对在特殊环境使用的起重吊具建立详细的点检台账并进行存档。
（3）、梳理设备改造程序，加强设备的监管力度。
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