一、事故概况
1．事故发生时间：1999年6月
2．事故发生单位：某钢铁厂
3．起重设备类型：桥式吊车
4．作业特点：吊运钢水包
5．事故类型：钢水包坠落
6．事故危险程度：1人死亡，1人重伤，直接经济损失12万元
二、事故过程简介
1999年6月，某钢铁厂转炉分厂的指挥工甲指挥额定起重量为75t的桥式吊车（履带起重机）起吊盛满钢水的钢水包。当钢水包上升约1m时，钢水包突然坠落，使其倾斜在钢包车上，且又正对着钢包车操作室，使钢水倒出七八吨，引起大火。站在操作室门口的甲乙丙丁见状立即离开。当消防队到现场灭火后，发现在操作室内的戊被烧伤，抢救无效后死亡，司机也被灼伤，直接经济损失12万元。
三、事故原因
1．直接原因
随车起重机起升机构卷扬机开式齿轮脱落，造成卷筒反转导致钢水包坠落。
2．间接原因
开式齿轮未按订货要求的重级制设计制造，制造厂将起升系统按中级制配套。齿轮轴承支座强度不足，支腿焊接质量不符合安全要求；制造厂在组装轴承时，未按规定认真加润滑油，安装中未检查运转润滑状况，引起轴承损坏，致使轴承的一个支承水平变形30mm，另一支承焊缝脱落，支撑面板下陷9mm，使开式齿轮中心距拉开40mm，造成大小齿轮脱离。起重机安装后未经检验验收便投入使用，使设备有缺陷未被发现。钢包车操作室只有一扇门，没有安全门。
3．主要原因
起升机构开式齿轮设计制造级别低，制造加工质量差；组装轴承时，未按规定认真加油润滑，引起轴承损坏，啮合齿轮脱落。
四、事故结论
设计制造单位未按订货协议要求的重量级制设计制造开式齿轮，而是按中级制配套；制造厂焊接加工质量差，组装轴承时，未按规定认真加润滑，加速轴承损坏，导致大小齿轮完全脱落，卷筒反转，造成钢水包坠落事故。
五、事故预防措施
①吊车设计制造必须符合安全技术规范的规定，必须满足订货协议的要求。
②吊车安装后应按规定进行验收检验。
③起重设备钢包车操作室应设安全门。
④应进行经常性的检查维护，发现异常情况及时处理。
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