一、事故简介
2010年10月16日16时20分左右，北京龙安华诚钢结构工程有限公司顺义分公司，在位于大兴区瀛海镇工业区进行北京三元食品股份有限公司工业园2#酸奶车间钢结构屋顶彩钢板铺设作业过程中发生一起高处坠落事故，造成1人死亡，2人重伤。
发生事故的工程为北京三元食品股份有限公司厂库房工程，施工总包方为北京天恒建设工程有限公司（以下简称天恒公司），监理方为北京中环工程建设监理有限公司。工程于2010年4月26日开工，总体包括1号车间、2号车间、科技楼、收奶中心、能源中心、办公楼、职工宿舍、物流库8个单体工程，分为4个分项目部，其中发生事故的2号车间属于第4项目部管理。因2号车间设计为钢结构车间，工程总包方天恒公司无相关施工资质，后经招投标，将2号车间钢结构工程以专业分包（包工包料）的方式分包给了北京龙安华诚钢结构工程有限公司顺义分公司（简称龙安华诚公司），并于2010年6月25日与法定代表人李××签订了2号车间钢结构施工合同。工程总建筑面积18210平方米，总造价900万元，龙安华诚公司项目经理为赵××，执行经理徐××。
2010年9月23日，由龙安华诚公司徐××联系带班班长吴××带领30名工人，在地面没有平整的情况下，使用自行安装的轮式移动脚手架（长4米，宽6米，高10米），开始进行钢结构屋顶吊底板作业。
2010年10月16日13时，由龙安华诚公司吊底板组长许××带领7名工人进行2号车间北侧屋顶吊板工作。其中许××、许×1、王××负责移动式脚手架上的屋顶底板安装工作，工人李××、陈××、王×1、王×2、王×3在地面负责推动脚手架。施工至下午16时许，脚手架上工人在由南向北铺设完屋顶第12块彩钢板（彩钢板规格7.7米×0.9米）后，需要推动脚手架装下一块板。地面工人将脚手架向南推动2米时，因地面不平整，脚手架移动中轧到了地面上的浅坑，整体受力不均，西南侧车轮与架子连接处的钢轴发生断裂，造成脚手架整体向南侧倾倒。脚手架上的工人王××随架子一起摔倒地面，另外两名工人许××、许×1及时抓住上方檩条，没有随脚手架掉下，后因体力不支，从高约11.8米钢梁上坠落受伤。
事故发生后，工人拨打了120急救电话，随后组织现场车辆将三名伤者送往红星医院进行救治，工人王××因抢救无效死亡，许××、许×1经诊断为肋骨骨折。
二、事故原因
（一）直接原因
1.工人违章作业。
龙安华诚公司工人在进行屋顶吊底板作业过程中，在移动式脚手架上的工人没有下到地面的情况下，推动脚手架，导致工人随脚手架的倒塌摔倒地面，是事故发生的直接原因。
（二）间接原因
1.施工方案不健全。
龙安华诚公司未针对移动式脚手架施工制定相应的施工方案和安全操作规程，导致工人盲目施工，无章可依。
2.现场管理混乱，监督检查不到位。
龙安华诚公司项目负责人未对施工现场进行安全生产检查，未及时发现和消除工人的违章作业行为。
3.未对工人进行安全教育培训。
龙安华诚公司未对新入场的彩钢板安装作业工人进行安全生产教育培训和安全技术交底，致使工人安全意识淡薄，出现违章作业、冒险作业的情况，最终导致事故发生。
4.生产作业环境不良
龙安华诚公司在现场地面平整度不足且未进行硬化的情况下，采用移动式脚手架进行施工，导致在推动脚手架过程中，因地面不平，架体发生倾倒。
5.工程总包方和监理方工作缺失。
龙安华诚公司于9月23日开始进行屋顶吊底板安装施工。施工开始后，总包方在发现工人使用移动式脚手架进行作业后，未及时制止工人的违章行为。北京中环工程建设监理有限公司因监理工作不到位，直至事故发生，未对屋顶吊底板施工作业进行有效的监督管理。
三、事故责任分析及处理意见
（一）龙安华诚公司工人王××在铺设吊底板作业中，违反安全操作规程，对事故负有责任，鉴于其在事故中死亡，不予追究。
（三）龙安华诚公司未对新上岗工人进行安全生产教育培训，使得工人安全意识淡薄，工人出现违章操作，对事故发生负有管理责任，其行为违反了《安全生产法》第二十一条的规定，依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十七条第一项的规定，由安全生产监督管理部门给予其10万元以上20万元以下的罚款。
（四）龙安华诚公司项目负责人徐××没有针对移动式脚手架制定屋顶底板吊装施工方案和安全操作规程，且未对作业现场进行有效的安全检查，对事故发生负有领导责任。其行为违反了《安全生产法》第十七条第二项、第四项的规定，依据《安全生产法》第八十一条第二款的规定，由安全生产监督管理部门给予其2万元以上20万元以下的罚款。
（五）龙安华诚公司安全管理失控，对事故发生负有管理责任，其行为违反了《建筑业企业资质管理规定》中第二十一条第六款的规定，依据《建筑业企业资质管理规定》第三十四条的规定，由建设行政主管部门给予其扣除安全管理15分的行政处罚。
（六）天恒公司在发现施工隐患后，没有及时按照建筑业安全作业规程和标准采取有效措施消除隐患，其行为违反了《北京市建设工程施工现场管理办法》第二十一条的规定，依据《北京市建设工程施工现场管理办法》第三十八条和《北京市建筑业企业资格及人员动态监督管理暂行办法》的规定，由建设行政主管部门给予其2万元罚款并扣除安全管理2分的行政处罚。
（七）龙安华诚公司主要负责人李××未为职工缴纳社会保险费用，违反了《社会保险费征缴暂行条例》
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