一、事故单位基本情况
北京日立公司，成立于2003年6月24日；公司类型：其他有限责任公司；公司地址：北京市大兴区安定镇安定北街安创公司办公楼303室；现有正式职工427人；公司注册资金壹仟万元，经营范围：技术开发、咨询、服务，安装、改造、维修乘客电梯、载货电梯、液压电梯、杂物电梯、自动电梯、自动人行道；销售电梯零部件；安装机电设备。公司法人周云翔，男，汉族，1971年9月3日出生， 广东省广州市人，本科学历，中共党员，北京日立公司董事长。
二、事故发生经过和事故救援情况
（一）事故发生经过。
2013年7月13日北京日立公司秦皇岛恒大城项目部电梯安装班组施工人员黄双陆、杜瑞远、辅助工杜永辉和张二伟四名员工，在秦皇岛恒大城17#楼做施工前准备工作时,张二伟、杜永辉负责搬运配重块，杜瑞远在20层电梯井门口配合在机房作业人员黄双陆调整（手拉葫芦）吊链，为了方便对电梯井从楼上机房内悬挂安装的吊链进行调整观察，杜瑞远随将电梯井门口的临边防护铁栅栏撤除到了不妨碍工作的左手边，然后侧身把住门边向电梯井内仰头探视吊链绞缠在一起的情况；大约上午9时03分左右，负责搬运配重块的辅助工张二伟和杜永辉已经搬完配重块，杜永辉蹲在距电梯井10多米远的原放置配重块的地方休息（现场有个90度直角弯不能观察到井口），张二伟在电梯井附近放置配重块的地方休息时看到杜瑞远正在向电梯井内观察，张二伟也凑到电梯井门口向井内观看时，不慎失足从电梯井门口坠落。杜瑞远猛然发现有人坠落的情况后随即大声呼喊：“救命啊，有人掉下去了”，同时一边喊一边从楼梯往下跑，直奔一楼。
（二）事故救援情况。
杜瑞远一边喊一边从楼梯往下跑，跑到一楼后，迅速协同先后赶到一楼的杜永辉、黄双陆对伤者张二伟进行抢救，同时拨打120急救中心电话求援，随后上报了秦皇岛恒大城项目生产经理白翔，白翔将事故发生情况于9时31分立即上报了公司项目经理王友臣、安全员李峰和部门经理赵勇等，部门经理赵勇迅速上报了公司总经理郭显文，郭显文接到报告后要求秦皇岛恒大城项目部立即启动事故处置应急救援预案，不惜一切代价抢救伤者，并要求生产经理协调相关各方按照国家有关规定，立即上报秦皇岛市政府有关部门，同时责成公司相关部门立即派员火速赶往事故现场，并将事故发生情况上报了正在国外考察的公司董事长、法人周云翔，周云翔要求全力抢救伤者，按照事故应急预案要求处置及时上报政府有关部门，并做好事故善后事宜。现场经理白翔按照公司领导指示，于9时35分左右拨打了社会联动机制110服务平台报了警。而后，120急救中心救护车由于在赶往事故现场的路上堵车，于9时50分左右赶到了事故现场，医务人员马上对伤者张二伟展开抢救，社会联动机制110服务平台接到报警后，立即通知了公安110和秦皇岛市安监部门，公安110民警和秦皇岛市安监局等政府部门相关人员于9时40分左右先后赶到事发地点，对事故现场进行了勘查和保护。伤者张二伟经120医务人员现场全力抢救无效死亡。
三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失
（一）人员伤亡情况。
本次事故造成1人死亡。
死者张二伟，男，汉族，1993年2月11日出生，身份证号（略），文化程度：初中，北京日立电梯工程技术服务有限公司电梯安装辅助工（力工）,家庭住址：河南省西平县盆尧乡陈庄村十八组。
（二）直接经济损失。
本次事故造成直接经济损失90万元（包括：事故处置、现场抢救、现场清理、抚恤金、赔偿费用、交通费、一次性生活补助、丧葬费等）。
四、事故等级、性质和原因
（一）事故等级及性质。
事故调查组通过对事故的调查认定：这是一起死亡1人的一般生产安全责任事故。
（二）事故原因。
事故调查组通过对事故现场勘察、影像资料分析，事故单位材料查阅，及对相关人员的询问笔录等综合研判认定：
1、直接原因。
电梯安装辅助工（力工）张二伟，违反安全操作规程，擅自进入撤销临边防护的电梯井门口危险区域，且未佩戴安全防护设施，导致失足坠落，酿成事故。
2、间接原因。
（1）作业人员安全意识淡薄。企业对员工的安全教育培训工作落实不到位。对电梯安装作业规定、电梯安装安全技术操作规程和作业危险因素等学习培训不够，造成员工安全意识淡薄，违规作业。
（2）企业安全隐患排查工作落实不到位。企业对电梯安装作业现场没有进行认真检查，对电梯井临边防护存在的安全隐患和职工在进行准备工作过程中擅自将电梯井临边防护撤除的行为没有及时发现并制止，导致事故发生。
五、对事故有关责任人员和责任单位的处理建议
（一）对事故相关人员的处理建议。
1、张二伟，男，初中文化，2013年3月到北京日立公司秦皇岛恒大城项目部电梯安装班辅助工，主要负责电梯安装的辅助（力工）工作。在作业过程中，安全意识淡薄，违反安全操作规程，擅自进入撤销临边防护的电梯井门口危险区域，且未佩戴安全防护设施，导致失足坠落后受伤，经抢救无效死亡。张二伟在此次事故中负有主要责任，因其在事故中死亡，故不予追究。
2、杜瑞远,男，初中文化，共青团员，2013年2月任北京日立公司秦皇岛恒大城项目部电梯安装班安装工至今,负责电梯安装工作。其在进行电梯安装准备工作中，安全意识淡薄，为了作业方便，擅自将电梯井临边防护撤除，对事故的发生负有责任。建议按照事故处理“四不放过”的原则，由北京日立公司按照企业有关规定对其给予处罚。
3、黄双陆，男，初中文化，群众，2013年2月任北京日立公司秦皇岛恒大城项目部电梯安装班班长至今，负责本班的全面工作。黄双陆对本班的安全管理不到位，日常安全监督检查不到位，对此次事故的发生负有管理不到位、安全监督检查不到位的责任。建议按照事故处理“四不放过”的原则，由北京日立公司按照企业有关规定对其给予处罚。
4、白翔，男，大专学历，群众，2013年4月任北京日立公司秦皇岛恒大城项目现场经理至今，主要负责对秦皇岛恒大城电梯安装的管理工作。白翔对秦皇岛恒大城的安全管理不到位，安全监督检查不到位。对此次事故的发生负有直接领导责任。建议按照事故处理“四不放过”的原则，由北京日立公司按照企业有关规定对其给予处罚。
5、李峰，男，职高文化，群众，2004年6月任北京日立公司专职安全员至今，主要负责 公司的安全教育培训，安全检查，安全管理等工作。李峰未认真履行专职安全员管理职责，对公司职工安全教育培训工作落实不到位，对电梯安装作业现场安全监督检查不到位。在此次事故中负有一定的管理责任。建议按照事故处理“四不放过”的原则，由北京日立公司按照企业有关规定对其给予处罚。
6、王友臣，男，大专学历，中共党员，2001年10月任北京日立公司项目经理至今，负责秦皇岛恒大城项目的全面工作。王友臣对秦皇岛恒大城项目的安全管理不到位，对公司各项规章制度的督促落实不到位，对本施工项目的日常安全监督检查不到位。对此次事故的发生负有直接领导责任。建议按照事故处理“四不放过”的原则，由北京日立公司按照企业有关规定对其给予处罚。
7、郭显文，男，本科学历，中共党员，2008年11月任北京日立公司总经理，负责公司的全面工作。对公司的安全教育培训工作、安全管理工作督导检查不到位，对此次事故的发生负有主要领导责任。建议按照事故处理“四不放过”的原则，由北京日立公司按照企业有关规定对其给予处罚。
8、周云翔，男，本科学历，中共党员，2006年7月任北京日立公司董事长、法定代表人，负责公司的全面工作并履行法定代表人职责。周云翔未认真督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全隐患，在此次事故中负有重要领导责任。建议按照国务院《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十八条第(一)项之规定，由秦皇岛市安全生产监督管理局对其处上年度收入（16万元）30%即4.8万元人民币罚款的行政处罚。
（二）对事故单位的处理建议。
北京日立公司，对职工的三级安全教育培训工作落实不到位，对作业现场安全防护工作落实不到位，对安全监督检查工作落实不到位，导致发生死亡1人的事故。建议按照国务院《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十七条第（一）项之规定，由秦皇岛市安全生产监督管理局对企业处以15万元人民币罚款的行政处罚。
六、事故防范和整改措施
为深刻吸取本次事故血的教训，防止类似事故再次发生，北京日立公司要在全公司范围内对此次事故进行通报，认真总结事故发生的原因，让每一名员工都要从本次事故中受到教育，提高员工的安全防范意识，举一反三，杜绝类似事故的再次发生，并在今后工作中必须严格落实以下防范措施。
1、加强对企业员工的安全教育培训工作。针对企业特点和电梯安装维修作业的特殊性，切实加强员工的安全教育培训工作。定期对从业人员进行规章制度、操作规程、操作技能、电梯安装作业规定和安装维修作业过程中存在的危险因素等进行深化培训掌握和安全告知，以及应急处置等内容进行教育培训和演练，不断强化从业人员的安全意识、责任意识，杜绝违章作业情况的出现。
2、深入排查治理事故隐患。要深刻吸取事故教训，举一反三，严格监督管理，确保制度落实；杜绝未经请示擅自撤除安全防护的行为，彻底消除潜在的事故隐患。要制定有针对性的整改措施，防患于未然，把事故消灭在萌芽状态。
3、进一步加强企业安全管理工作。企业要按照相关法律法规、技术标准和规范性文件的规定和要求，结合自身特点，制定和完善安全生产规章制度、安全生产责任制度和安全技能操作规程，加强安全管理。针对电梯安装维修作业的特点、工作环境，合理安排电梯安装维修工序，严禁未向相关职能管理部门告知且未经审批同意就擅自进行安装维修作业，切实加强对电梯设备设施安装的程序化管理，督促职工履职尽责，严格遵守操作规程，杜绝违章作业，确保安全。