发生时间：2011年6月23日18时左右
发生地点：顺义区吉祥庄C-03地块1#两限商品房
等6项工程工地
事故类别：高处坠落
伤亡情况：死亡1人
一、事故简介
2011年6月23日18时左右，顺义区吉祥庄C-03地块1#两限商品房等6项工程工地，作业人员站在塔吊吊斗上对工地1号楼9层阳台处卸灰时，发生一起高处坠落事故，造成1人死亡。
顺义区吉祥庄C-03地块1#两限商品房等6项工程项目共分为6个单体，1#楼至4#楼为普通住宅，5#楼为底商，6#为地下车库。其中1#楼地上共14层，标准层高为2.70米。该项目的建设单位为中粮地产投资（北京）有限公司；施工总包单位为中国建筑第八工程局有限公司；施工劳务分包单位为南通市丰润建安工程劳务有限公司；监理单位为北京建工京精大房工程建设监理公司。
在总包方提供的《混凝土工程专项施工方案》和《混凝土养护及施工技术交底》中均注明浇筑施工所用的混凝土应由人货电梯运送至楼层浇筑。自2011年6月17日开始，该工地所进行的阳台混凝土浇筑施工的混凝土均由塔吊吊斗将混凝土运至施工楼层脚手架外侧，施工人员用铁丝将吊斗固定在脚手架外侧，站在吊斗或者脚手架上，挂好安全带，对阳台模板进行浇筑。至事故发生时，共进行了三次作业，每次作业历时约4小时，使用混凝土约4方。
6月21日，总包方中国建筑第八工程局有限公司在安全检查中发现2#楼南侧用塔吊吊运混凝土的隐患，并对施工劳务方南通市丰润建安工程劳务有限公司下达了整改通知单，要求劳务方立即整改，混凝土必须用小推车从电梯推到作业处。当日，劳务方对上述隐患进行了整改。
6月23日，鉴于当日下午将出现大雨伴有雷电天气的原因，总包方中国建筑第八工程局有限公司上午在工地宣传栏上张贴了下雨停工的通知，并电话通知了劳务方安全员倪××。中午总包方针对恶劣天气召开了生产临时会议，部署防雨工作，同时指派专人负责通知各承建方。会后，劳务方的项目经理瞿××、施工工长曹××均接到了下雨要求停工的电话通知。下午4时，总包方组织对工地停工情况进行了检查，由于天已开始下雨，检查组未能及时对1#楼的停工情况进行检查确认。
6月23日13时30分左右，陶××和司××（其妻）、陶×1（其堂哥）及塔吊信号工郭××到1#楼9层南侧阳台处对阳台栏板实施混凝土浇筑工作，由塔吊信号工郭××指挥塔吊司机白××操作塔吊将混凝土吊运至9层阳台脚手架外侧，陶××站在塔吊吊斗上用铁锹将混凝土铲至阳台模板内，陶×1、司××操作振捣棒对模板内的混凝土进行振捣搅拌。工作到15时左右，混凝土已用完，五人停工至17时左右，将新到达的混凝土按上述的方法继续对9层阳台进行浇筑，工作至18时左右，陶×1见陶××有些累了，便换下陶××，站在塔吊吊斗上进行浇筑，陶××见陶×1未系安全带，提醒他系上，陶×1未能听从陶××的劝告，继续工作，此时，由于雷电原因使工地停电，造成塔吊失控，吊臂受风力影响向外摆动，站在吊斗上的陶×1失去平衡，坠至地面，后被送往朝阳区双桥医院，经抢救无效死亡。
二、事故原因
（一）直接原因
作业人员、塔吊信号工的违章作业、违章指挥是导致该起事故发生的直接原因。
1.施工人员陶×1站在吊斗上实施浇筑作业时未系安全带，该行为违反了《北京市建筑工程施工安全操作规程》（DBJ01—62—2002）2.0.11在没有可靠安全防护设施的高处[2m以上（含2m）]悬崖和陡坡施工时，必须系好安全带的规定，属违章作业。
2.塔式起重机信号工郭××在吊物上站人的情况下指挥起重机作业，其行为违反了《北京市建筑工程施工安全操作规程》（DBJ01—62—2002）30.1.7.2吊物上站人不吊的规定，属违章指挥。
（二）间接原因
1.劳务分包单位南通市丰润建安工程劳务有限公司忽视总包方恶劣天气要求停工的通知，违规施工；在阳台栏板施工时未按《混凝土工程专项施工方案》和《混凝土养护及施工技术交底》注明的混凝土应由人货电梯运送至楼层浇筑施工，而是采用塔吊吊运混凝土的作业方式进行施工；未能发现和制止违反施工方案的施工行为和施工人员的违章行为。
2.总包单位中国建筑第八工程局有限公司对施工现场检查不到位，未能发现和制止违反施工方案的施工行为和施工人员的违章行为；编制的阳台栏板施工安全技术交底针对性不强，未对施工人员进行详细的安全交底，内容有缺项，没有将阳台栏板的浇筑方式编入交底；落实恶劣天气施工现场停工不到位，未能及时通知塔吊司机停止施工作业，未能对施工现场的停工情况进行的全面检查。
3.监理单位北京建工京精大房工程建设监理公司施工现场检查不到位，未能发现和制止违反施工方案的施工行为和施工人员的违章行为。
三、事故责任分析及处理意见
（一）施工分包单位及相关人员责任
1.南通市丰润建安工程劳务有限公司劳务人员陶×1站在吊斗上实施浇筑作业时未系安全带，该行为违反了《北京市建筑工程施工安全操作规程》的规定，对事故发生负有直接责任，鉴于其在事故中死亡，不予追究其责任。
2.南通市丰润建安工程劳务有限公司起重机信号工郭××，在吊物上站人的情况下指挥起重机作业，其行为违反了《北京市建筑工程施工安全操作规程》（DBJ01—62—2002）的规定，对事故发生负有直接责任，移送司法机关追究其刑事责任。
3.南通市丰润建安工程劳务有限公司施工工长曹××，未能执行总包方恶劣天气要求停工的通知，违规施工；同时在阳台栏板施工时，未按《混凝土工程专项施工方案》和《混凝土养护及施工技术交底》注明的混凝土应由人货电梯运送至楼层浇筑施工，而是安排施工人员用塔吊吊运混凝土的作业方式进行施工。该行为违反了《北京市建设工程施工现场管理办法》第六条第二款的规定，对事故发生负有直接领导责任，移送司法机关追究其刑事责任。
4.南通市丰润建安工程劳务有限公司现场经理瞿××，未能制止违反施工方案的施工行为和施工人员的违章行为；未能监督落实总包方恶劣天气要求停工的通知；对事故发生负有领导责任，由南通市丰润建安工程劳务有限公司给予其撤职处分。
5、南通市丰润建安工程劳务有限公司安全员倪××，未能发现和制止违反施工方案的施工行为和施工人员的违章行为；未能监督落实总包方恶劣天气要求停工的通知；对事故发生负有安全管理责任，由南通市丰润建安工程劳务有限公司给予其撤职处分。
6、南通市丰润建安工程劳务有限公司北京地区负责人瞿××，在检查阳台栏板施工过程中，未能发现和制止违反施工方案的施工行为和施工人员的违章行为，其行为违反了《安全生产法》第十七条第四项的规定，对事故发生负有领导责任。依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十八条第（一）项的规定，由安全监管部门给予其上一年度收入30%罚款的行政处罚。
7.南通市丰润建安工程劳务有限公司在阳台栏板施工时未按《混凝土工程专项施工方案》和《混凝土养护及施工技术交底》注明的混凝土应由人货电梯运送至楼层浇筑施工，而是采用塔吊吊运混凝土的作业方式进行施工；忽视总包方恶劣天气要求停工的通知，违规施工；对事故发生负有主要责任，依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十七条第（一）项的规定，给予其12万元罚款的行政处罚。
（二）施工总包单位及相关人员责任
1.中国建筑第八工程局有限公司技术员季××，编制的阳台栏板施工安全技术交底针对性不强，未对施工人员进行详细的安全交底，内容有缺项，没有将阳台栏板的浇筑方式编入交底，对事故发生负有重要责任，由中国建筑第八工程局有限公司给予其记大过处分。
2.中国建筑第八工程局有限公司安全总监吕××，未能发现和制止违反施工方案的施工行为和施工人员的违章行为；在恶劣天气到来时，对施工现场停工情况检查不到位，未能制止劳务方的施工行为；对事故发生负有安全管理责任，由中国建筑第八工程局有限公司给予其记过处分。
3.中国建筑第八工程局有限公司执行经理卢××，未能发现和制止违反施工方案的施工行为和施工人员的违章行为；在恶劣天气到来时，对施工现场停工情况检查不到位。对事故发生负有领导责任，由中国建筑第八工程局有限公司给予其记过处分。
4.中国建筑第八工程局有限公司生产经理孙××，在6月23日中午总包方针对恶劣天气召开了生产临时会议中未能安排相关人员及时通知塔吊司机停止施工作业，对事故发生负有领导责任，由中国建筑第八工程局有限公司给予其记过处分。
5.中国建筑第八工程局有限公司阳台栏板施工安全技术交底针对性不强，未对施工人员进行详细的安全交底，内容有缺项，没有将阳台栏板的浇筑方式编入交底；未能发现和制止违反施工方案的施工行为；对事故发生负有重要责任，依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十七条第（一）项的规定，给予其10万元罚款的行政处罚。
（三）监理单位及相关人员责任
1.北京建工京精大房工程建设监理公司安全监理工程师宋××在巡视检查时，未能发现和制止施工单位未按照施工方案施工的行为，该行为违反了《建设工程安全监理规程》（DB11/382-2006）6.2.2的规定，对事故发生负有监理责任，由建设行政主管部门暂停其执业资格8个月。
2.北京建工京精大房工程建设监理公司总监理工程师闫××，主管该工程的安全监理工作，对宋××在巡视检查时，未能发现和制止施工单位未按照施工方案施工的行为失管失察，对事故发生负有一定的监理责任，由建设行政主管部门暂停其执业资格6个月。
3.北京建工京精大房工程建设监理公司未按照工程强制性标准《建设工程安全监理规程》（DB11/382-2006）6.2.2的规定实施监理，对事故发生负有监理责任，由建设行政主管部门暂停其在北京市建筑市场投招标资格30天。
【专家点评】
这是一起由于作业人员安全生产意识淡薄，违章作业导致的生产安全责任事故。应从事故中吸取的教训：
1.施工单位应加强对分包单位管理人员和作业人员的安全教育培训，提升其安全意识，杜绝违章指挥、违章作业。
2.施工单位编制的施工方案应具有针对性，并进行详细的安全技术交底，施工过程中，应加强对现场的监督检查，及时消除安全隐患。
3.作业人员应提升自我保护意识，正确使用个人安全防护用品，严格按照施工方案和交底实施作业。
小知识：
脚手架上作业的注意事项
1. 在进撬、拉、推等操作时，要注意采取正确的姿势，站稳脚根，或一手把持在稳固的结构或支持物上，以免用力过猛身体失去平衡或把东西甩出。。
2. 作业前应注意检查作业环境是否可靠，安全防护设置是否齐全有效，确认无误后方可作。
3. 严禁在架面上打闹嬉戏耍、退着行走和跨坐在外防护横杆上休息。不要在架面上抢行、跑跳，应注意身体不要失衡。
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