一、事故经过
1990年5月31日13时，吉林热电厂锅炉分场副班长周XX布置施工负责人田XX和王XX（死者）各带领二人，分别处理14号、15号炉的1号一次风管漏粉缺陷。王XX带领工作人员黄XX、王XX（临时工）来到14号炉。王（临时工）配合14号炉副司助杨XX将14号炉1号一次风管挡板关闭。王XX、黄XX开始在距运转层5.75m高的脚手架平台作业。王XX在运转层配合工作。
14时50分左右15号炉1号一次风管堵漏工作结束。检修工人张XX到15号炉，告诉司炉马XX说：“15号炉1号一次风管堵漏粉处理好了”，马XX令副司炉肖XX开启挡板投入运行。张XX随后去14号炉单控室，将15号炉1号一次风管漏粉缺陷处理在“缺陷记录簿”上登记并找班长签字，当时班长不在，14号炉副司助杨XX说：我给你签字，张说：“处理完了”。杨没有认真看张写在“缺陷记录簿”左页上的登记内容，误认为是14号炉1号一次风管漏粉缺陷处理已经结束，也没有到检修现场验收，就给签了字，并且在评价一栏里写上“优”字，张走后，杨告诉14号炉司炉修XX说：“1号一次风管处理完了，我去开风”，修说：“可以”，15时25分杨走进锅炉车间，见运转层无人，就开启了14号炉1号一次风挡板。实际上当时14号炉1号一次风管堵漏工作并没有完，黄XX以及后来的薜XX一前一后，正对着340mm×400mm挖补口的铁板处，王庆侠点燃火焊把站在挖补口右边准备修割铁板，王XX（临时工）站在运转层电梯竖井南侧。
杨开启挡板后发现14号炉1号角处着火，并有东西掉到运转层上，他就顺着电梯竖井东侧跑到14号炉1号角附近，看到王庆侠，同时发现运转层上躺着1个人，便喊一声：“快救人”并跑到单控室打电话叫人。临时工王将掉在运转层上的王XX移出坠落点3.8m。薛XX、黄XX从炉本体梯子上跑下来，薛给王做了人工呼吸。其他人赶到现场后，将三人送往医院。王XX因颅底骨骨折，右1～5肋骨骨折，抢救无效死亡。
二、事故原因
（1）事故的直接原因是由于运行人员杨XX工作不负责任，违章操作所造成的。他在14号炉单控室验收处理设备缺陷项目时，没有认真查看检修人员登记内容，也没有亲自到现场进行检查验收的情况下，就草率签了字，并误开14号炉1号一次风挡板。一次风将正在合对而尚未点焊的铁板鼓开，风粉从挖补口处喷出，作业空间煤尘弥漫，浓度超过煤尘爆炸下限时，被王XX手持火焊把的火炬点燃，致使王XX从5.75m脚手架平台（长5m、有围栏）端头0.52m无围栏处坠落摔伤致死。薛XX、黄XX被烧伤。
（2）王XX做为施工负责人安全思想不牢，安全意识较差，没有严格按照《电业安全工作规程》（热力机械部分）关于高空作业的有关规定认真检查安全措施，对防护栏杆不全没有提出异议，在5.75m高空作业没系安全带，也是造成这起高空坠落摔伤致死事故的主要原因。
三、暴露出的问题
（1）此次事故暴露出在新机组运行工作的管理上存在着严重漏洞，从14号炉、15号炉缺陷记录本上看，以前曾多次发生运行、检修人员随便签字的现象，锅炉分场领导未及时制止，对此管理不力。有关领导对检修现场频发性故障缺陷处理中的有关安全措施重视不够，对习惯性违章制止不力。
（2）检修工张XX在消除缺陷工作中不严肃，本来不该自己登记的栏目，私自代签，并在这次联系过程中没有口头交待清楚。
（3）这次事故是在14号炉和15号炉同一天进行的检修工作中发生的，同一时间，同一设备名称，同一设备编号，同一缺陷性质，同一缺陷记录本，容易给运行操作人员造成错觉，没有引起注意。
（4）王XX等人在5.75m高空作业中违反安全规程规定，检修班长到现场后，没有及时指出和制止。
四、防范措施
（1）各级领导一定要深入现场检查每一次检修作业的安全措施落实情况。
（2）对运行人员及检修人员要加强培训，杜绝习惯性违章。加强遵章守纪，严肃执行规章制度的教育。提高和强化安全意识。
（3）对现场正在使用的脚手架进行全面检查，脚手架平台必须符合规程规定。对没有可靠的安全围栏和不合格的平台，使用单位有权拒绝使用。木质的脚手架工作完毕后必须拆除，常用平台应利用大小修装固定平台。
（4）完善消除缺陷的管理制度，明确检修及运行人员所负的安全责任。明确现场验收手续，设备投运前，运行人员到现场检查，确认无误后，方可将设备投入运行。
（5）强化安全监察工作，对高空作业及工作环境一定要认真检查，消除隐患，不符合安全规程要求的强令停止工作。