一、事故经过
1992年4月12日3时，安徽省合肥发电厂锅炉运行人员发现2号炉（50MW机组）低温省煤器漏水，将情况汇报给运行值长及分场领导，7时30分，经厂总工金 XX同意，由值长向省调报停炉申请，申请得到同意，工期限至14日6时。13日7时30分，厂长许XX向土木分场副主任赵XX布置了2号炉检修工作，一是预热器清灰，二是尾部清灰，三是检查炉是否结焦，如有就清除掉，四是过热器两侧人孔门封闭。赵返回分场后向瓦工班工人沈XX分配了这四项任务。
上午，生产碰头会上，许厂长和金总对2号炉的检修工作做了布置，并对1号机单机运行安全问题提出要求，指出不能再出全厂停电事故，要求2号炉最迟在14日早峰前并网，没有谈到2号炉清焦工作。中午下班前，赵XX向许厂长汇报，尾部烟道的灰已经清过了，炉膛内只有两边有一点焦，马上就干。许厂长向副总工程师宇XX吩咐，15时2号炉点火。赵XX回到瓦工班，安排工作中，他和沈XX负责冲通2号炉预热器和炉膛内清焦。12时20分，分场主任在没有办理工作票，也没有指定工作负责人，自己也不在场的情况下，由临时工唐XX、阮XX、阮XX来到2号炉开始清焦，3人进入炉膛后，感到捣焦有困难，于是3人退出炉膛，唐XX又叫来临时工郑XX和王XX。唐、郑、王3人进入炉内搭好脚手架后，就开始捣焦，唐发现里面的焦有红火，便用水向焦上喷水，发出闷炮般的响声，14时，宇总告诉值长周XX，下午要点2号炉准备调峰，并这是许厂长安排的。后来，周找到许证实有此事，许厂长对周XX说，你到15时跟省调联系，炉检工作完就启动2号炉，周说2号炉不是明天到期吗？为什么上得这样急？许说，你讲得倒好，出了重大事故，作检查的是我，听了这些话，值长没有分辩，便去和运行班长联系启动的事情。
15时从炉膛高处掉下一块焦砸到清焦人员唐XX右臂上，唐跌到冷灰斗里，被炉外临时工接出来，瓦工班技术员徐XX就带唐去医务室，治疗时碰到许厂长，对许厂长说唐XX被砸伤了，许说赶快去看，随后许来到2号炉看到沈XX说：“3时要点炉”，沈便叫阮XX、阮XX也进炉帮忙搞快些，许也留下帮助清灰。徐带唐来瓦工班换衣服时，看到赵XX和临时工阮XX，便对赵说唐XX砸伤了，太危险。赵说，不能干就不要干了，便叫阮XX去2号炉，将赵的意思告诉了王XX，由于沈XX和王XX看到厂长还在干，也就没说什么。沈叫王XX也进炉清焦。15时45分赵XX来到2号炉，问沈XX还有多少焦？沈说，没有多少了，这时许拉赵到人孔门朝里看，便说焦不多了，这时炉内有人讲不搞了，沈说再搞两下，沈XX戴上阮XX的安全帽钻进炉膛，赵XX看炉外出灰的人手不够，就去找人，之后返回出灰。约15时55分，炉内的人在向焦块冲水时，焦灰坍塌，炽热的焦灰和热气冲在锅炉6个人的身上，6人均被灼烫伤，从脚手架跌落到冷灰斗。同时，热浪从人孔门和出灰门喷出，将清理焦渣的阮XX，许厂长，副主任赵XX灼烧。这次事故中，7人重伤，2人轻伤，有4人伤势过重抢救无效先后死亡。
二、事故原因
（1）《安规》（热机部分）第78条规定，进入炉膛清焦应开工作票。但是本次清焦工作负责人没有办理工作票。也没有采取可靠的安全措施，违章指挥清焦人员进入炉膛。
（2）《安规》第242条规定：进入燃烧室进行清扫工作前，应先通过人孔、手孔、看火孔等处向热灰和焦渣浇水。第245条规定：清除炉墙和水冷壁灰焦时，一般应从上部开始，逐步向下进行，不应从下部开始。禁止进入冷灰斗内进行清焦工作。可是清焦人员清焦时违反上述规定，采用自下而上边捣焦边浇水的不安全作业方式，当1人被砸后已出现事故苗头，不及时采取安全措施，继续违章、冒险作业。致使热焦灰坍塌是造成事故的直接原因。
（3）清焦前，工作负责人未按《安规》办理工作票。没有根据炉膛内情况制定工作方案和安全措施，未指定监护人。
（4）临时工管理混乱，工作上具有随意性和盲目性，对临时工缺乏安全教育和培训。
（5）土木分场去年8月建立后，厂部没有对分场的工作职责和范围做出明确规定，分场也没有根据实际情况制定安全生产的规章制度。
三、暴露出的问题
（1）厂内各级人员的安全责任制不落实，虽然1983年制定了安全责任制，但没有真正落实。尤其土木分场成立后，对其职责范围也没有明确。
（2）临时工管理混乱，使用临时工有随意性、盲目性，特别是清焦使用的临时工，没有进行三级安全教育，清焦上岗又没有进行岗位培训。
（3）安全基础管理薄弱，安全网络不够健全。有的分场没有安全员，安全例会制度和安全网络不正常，要求不高，管理不严。对事故未能做到“三不放过”，未能认真吸取教训。
（4）企业管理混乱，规章制度不健全，有章不循，劳动纪律涣散。
（5）企业三项制度不健全。未按规定召开职代会、党代会，未能针对厂职工思想开展有效的思想政治工作；对中层干部考核不严，少数中层干部任用不当；一些中层干部责任心不强，业务不精，扯皮推诿，是这次事故发生的潜在因素。
（6）设备管理和现场管理差。运行、检修管理不严格；设备缺陷多，消缺不及时；设备台帐、标志、记录不全；现场脏乱、照明不齐，消防设备管理也不好。
四、防范措施
（1）要按照《企业法》的要求，企业三项制度，加强对干部队伍的教育和整顿，本着团结治厂、从严治厂、管理治厂方针，严肃劳动纪律，强化全厂及班组管理工作 ；在职工中认真开展业务学习和技术培训工作；加强职工政治思想工作；尽快提高职工的政治思想素质和业务技术水平，确保安全生产。
（2）要加强安全思想教育。各级行政领导要树立安全第一的思想，做到职责明确，工作到位。各分场、服务公司和有关职能科室真正负起责任，把安全第一的思想深入到班组和职工中。党政工团齐抓共管，建立明确的责任制，对安全生产实行综合治理。将安全管理渗透到企业生产经营活动的全过程。
（3）对锅炉清焦工作，必须按工作职责进行分工，落实到分场。按照部颁规程并结合本厂实际，制定安全措施，编制炉内清焦工作方案，防止和杜绝清焦伤人，以及烧伤、烫伤、高空坠落、焦灰坍塌等事故发生，保证清焦人员有安全的工作环境。
（4）严格控制使用临时工。加强对临时工，外包工的管理，临时工的安全管理，必须责任到人，定期进行安规教育。上岗前必须进行三级安全教育和培训，经过考试合格后才能上岗。
（5）全厂上下，认真吸取这次事故的惨痛教训，广泛开展反“三违”活动，严格执行两票三制，严禁无票工作，严禁违章指挥、违章作业、违反劳动纪律。建立严格的安全考核制度和奖罚制度，做到奖罚分明，违者严肃处理。
（6）加强和完善事故报告、调查、处理的制度，坚持对事故“三不放过”的原则；调整、充实安全监察系统人员，强化安技科的工作职能；健全厂、分场、班组三级安全网，配备好分场、班组的专、兼职安全员，提高人员的业务素质，加强现场的安全监察和督导，充分发挥安全网的作用。
（7）加强设备的运行和检修管理。结合本厂生产实际，健全现场运行管理和检修规章制度，全厂运行、检修人员要认真学习，严格执行。
（8）加强基础安全管理，坚持每周一次的班组安全活动。机组检修时，每天开好班前会，明确检修人员的工作职责和应注意的安全规章。加强对职工的安全思想教育和《安规》培训，定期考核，合格后才能上岗。