一、基本情况
（一）事故单位情况
江苏能建机电实业集团有限公司（以下简称：能建公司），公司类型：有限公司，一般经营项目：检修机具；吊架、锅炉炉内检修平台；水轮机检修平台；焊接机械；液压设备；升降机等。
2010年3月19日，该公司取得由国家质量监督检验检疫总局颁发的《中华人民共和国特种设备制造许可证》，编号：TS2410987-2014，批准项目：起重机械制造，批准范围：升降机，级别A ，锅炉炉膛检修平台 GDJ-5000t/h型 2×4t 及以下（G≤4t 每组）、GDJ型2080t/h 及以下，有效期至2014年3月18日。
2011年9月26日，该公司取得由江苏省质量技术监督局颁发的《中华人民共和国特种设备安装改造维修许可证》，编号：TS3432480-2014，批准项目：起重机械安装、改造、维修，批准范围：升降机，级别A，安装、维修、改造，升降机改造（G≤4t），有效期至2014年12月27日。
（二）吊篮情况
此次发生事故的电站锅炉炉内检修吊篮（以下简称吊篮）由能建公司组织生产，型号为GDJ—2080t/h，由平台、断绳保护器、起吊钢丝绳、提升机、电控柜等部件组成。
2013年9月1日上午，钳工车间主任蔡发林安排工人陈培友和黄军在钳工车间内安装一台GDJ—2080t/h型吊篮，给客户演示吊篮性能。黄军拿来能建公司以前用于吊篮载荷检验的两根钢丝绳（两根钢丝绳均有延长接头，接头处用两个钢丝绳夹固定），2人将两根钢丝绳分别悬挂于钳工车间东西两侧行车梁上并用钢丝绳夹固定，用钢丝绳垂下的两端分别用作吊篮两端的工作绳和安全绳，并按图纸将吊篮安装完毕，进行了性能演示。
二、事故发生经过及应急处置情况
（一）事故发生经过
2013年9月3日下午3时左右，吊篮部件供应方维修人员维修了吊篮演示中有过热现象的提升机，并进行空载试验。试验时，吊篮东端的提升机连接的工作绳用的是有延长接头的钢丝绳，断绳保护器未与安全绳连接；西端的提升机、断绳保护器分别与工作绳、安全绳连接。试验结束后，维修人员离开了能建公司。
2013年9月3日下午3时10分左右，陈永仑在未对试验后的吊篮重新安装、未用配重块进行载荷检验的情况下，直接组织车间工人（包括自己共9人）站在吊篮平台内进行载荷检验。安全员陈宝龙在载荷检验前到达现场，未对吊篮进行安全检查，未阻止用人代替配重块进行吊篮载荷检验的行为，及时消除事故隐患。
下午3时15分左右，吊篮已进行了5-6次上下载荷检验，当吊篮再一次提升至距离地面2.5米左右时，吊篮东端工作绳接头滑脱，平台东端坠落地面，西端的工作绳和安全绳仍与平台连接，平台与地面形成约30度倾斜，平台内9人均坠落地面。陈永仑面部着地，头部流血，另有钱明海、顾家申、丁兆华、蔡发林、张长山5名人员受伤。
（二）应急处置情况
事发后，能建公司现场工人立即拨打120，急救车未到达事故现场前，能建公司已组织车辆将陈永仑及一名伤者送往泰兴市人民医院，另外四名伤者送往高港区人民医院。2013年9月4日凌晨1时左右，陈永仑经抢救无效死亡。其余5人无生命危险。
（三）事故上报情况
2013年9月4日上午，能建公司先后将事故情况报告至高港区人力资源和社会保障局、永安洲镇人民政府。高港区永安洲镇人民政府接到事故报告后，有关人员向能建公司了解了事故经过及事故上报情况，未再向高港区安监局报告事故情况。
三、事故原因和性质
（一）事故原因
1.直接原因
陈永仑在吊篮工作绳存在延长接头、安全绳未与断绳保护器连接的情况下，违章用人代替配重块进行吊篮载荷检验，因工作绳接头滑脱，导致吊篮一端坠落地面。
2.间接原因
能建公司，未建立健全安全生产责任制，落实相关岗位人员的安全生产管理职责；未制定吊篮载荷检验操作规程，企业一直存在用人代替配重块进行载荷检验的违章行为；未对作业人员进行吊篮操作规程、安全操作技能的教育、培训，未告知作业人员吊篮检验工作存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施；安全管理人员未履行安全管理职责，切实开展事故隐患排查工作，及时消除隐患。
（二）事故性质
调查组经过对事故原因的调查分析，认定这是一起因企业安全管理不到位、作业人员违章作业引发的生产安全责任事故。
四、事故责任的认定以及对事故责任单位及人员和处理建议
（一）事故责任单位及处理建议
能建公司，未对作业人员进行吊篮载荷检验操作规程、安全操作技能教育、培训；未向作业人员告知吊篮检验存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施，违反了《安全生产法》第二十一条、第三十六条的规定。能建公司对此次事故的发生负有主要责任，根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）第三十七条第一项的规定，建议由高港区安全生产监督管理局对能建公司处以15万元人民币的罚款。
（二）事故责任人及处理建议
1.陈永仑，在吊篮工作绳存在延长接头、安全绳未与断绳保护器连接的情况下，违章用人代替配重块进行吊篮载荷检验。陈永仑对此次事故的发生负有直接责任，鉴于其在事故中已死亡，建议不予追究责任。
2.郭宏鹤，作为企业法人代表，未能切实履行安全生产工作管理职责，未建立健全安全生产责任制，未组织制定吊篮载荷检验操作规程，未及时消除企业一直存在的用人代替配重块进行载荷检验的生产安全事故隐患，违反了《安全生产法》第十七条第一项、第二项、第四项的规定，郭宏鹤对此次事故的发生负有主要责任。根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）第三十八条第一项的规定，建议对郭宏鹤个人处以上一年年收入30%的罚款。
郭宏鹤在事故发生后，未能在1小时内向事故发生地县级以上人民政府安全生产监督管理部门报告，违反了《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）第九条第一款的规定。根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）第三十五条第二项的规定，对郭宏鹤漏报事故的违法行为，建议处以上一年年收入80%的罚款。
合并以上两项处罚，建议由高港区安全生产监督管理局对郭宏鹤个人处以上一年年收入110%的罚款。
3.陈宝龙，作为能建公司专职安全员，未认真履行安全生产管理职责，未能消除企业进行吊篮载荷检验时一直存在使用延长接头的钢丝绳以及用人代替配重块进行吊篮载荷检验的安全隐患；在发生事故的吊篮进行载荷检验前，未对吊篮进行安全检查，未制止用人代替配重块进行吊篮载荷检验的违章行为，违反了《安全生产法》第三十八条的规定。陈宝龙对此次事故的发生负有重要责任，建议由能建公司按照公司内部规定处理。
4.高港区永安洲镇人民政府有关人员在接到能建公司事故报告后，既没有及时向高港区安监部门上报事故情况，也没有对能建公司事故上报做进一步跟踪督促。高港区永安洲镇人民政府有关人员对事故的漏报负有一定责任，建议由高港区监察部门进行处理。
五、事故防范和整改措施建议
1.能建公司应从这起事故中吸取深刻的教训，严格按照相关法律法规的规定，建立健全企业安全生产责任制，明确各岗位安全生产职责；制定完善吊篮载荷检验操作规程，对作业人员进行操作规程、安全技能培训，在进行吊篮检验时要向作业人员如实告知吊篮检验存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施；严禁以人员代替配重块进行吊篮载荷检验，严禁使用存在延长接头的钢丝绳；严格按照吊篮的安装要求，安装钢丝绳夹、断绳保护器等，保证吊篮的安全稳定性；加强作业现场安全管理，加大作业现场隐患排查力度，对发现的事故隐患，应及时有效地进行整改，消除隐患，确保安全生产。
2.高港区永安洲镇人民政府应切实履行对辖区内生产经营单位安全生产的监督管理职责。要督促生产经营单位严格遵守国家相关法律法规要求及规章制度；组织人员加大对作业现场的安全检查力度，及时消除安全隐患；接到安全生产死亡事故或有影响的事故报告后，应立即派员赶赴现场，督促有关人员按照规定的程序和时限上报事故情况，并积极配合做好事故调查工作。
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