一、事故单位概况及死者情况
（一）建设单位：河北永昌房地产开发有限公司张家口分公司（以下简称永昌公司）。成立于2009年，位于张家口市桥东区宣化路8号，企业法人营业执照注册号130700300011042，法人代表顾宇滨，公司类型为其他有限责任公司，经营范围为城市房地产综合开发与经营。公司现有员工128人，其中专业管理人员20人，中高级技术人员30人。
（二）施工单位：江西昌厦建设工程有限责任公司（以下简称昌厦公司）。成立于1979年，企业法人营业执照注册号360121010001226，法人代表陈裕民，注册资本36077万元。建筑业企业资质证书编号：A1012036010101-15-2,安全生产许可证编号：（赣）JZ安许证字［2005］010008-3/15。张家口分公司成立于2011年，企业营业执照号130701300002190，法定代表人李生德，经营范围为房屋建筑工程施工、市政公用工程施工、建筑装修工程、机电安装施工等。
（三）监理单位：河北方舟工程项目管理有限公司（以下简称方舟公司）。成立于1997年7月，企业法人营业执照注册号130100000103876，法定代表人张孟所，注册资本1100万元，公司类型为有限责任公司，经营范围为工程监理、招标代理、咨询服务。现公司具有甲级监理资质：房屋建筑工程、市政公用工程、人民防空工程建设监理资质。公司现有在岗人员1021人，其中：河北省监理工程师632人，国家注册监理工程师100人，国家注册造价工程师26人，国家一级建造工程师21人，国家注册设备工程师23人，国家注册安全工程师12人 。2002年，公司在省内同行中率先通过ISO09001：2000质量管理体系认证，并在此基础上形成了方舟特色管理体系。
（四）设备安装单位：河北柏诚机电设备有限公司（以下简称柏诚公司）。成立于2005年，企业法人营业执照注册号130100000054530，法定代表人张浚生，注册资本壹仟万元，公司类型为有限责任公司，经营范围为电梯、自动扶梯的销售、空调产品的销售及安装、维修保养等。公司特种设备安装改造维修许可证编号：TS3313091-2015。
2010年2月28日，永昌公司与昌厦公司签定了施工合同（未签订专门的安全管理协议），工期为1029天，从2010年8月6日开始施工，至2013年5月31日竣工完成。承包范围为五一广场综合改造一期新建“维多花园”A项目工程3#、8#高层商住楼清单及图纸范围内全部土建、电气、火灾报警、采暖、给排水、消防、喷淋通风等施工及保修，该工程项目目前仍在建设过程中。
2012年9月，永昌公司与方舟公司签定了监理合同，自2010年8月6日开始实施，至2014年7月31完成，主要负责对“维多花园”A项目3#、5#、8#、9#、10#、12#高层商住楼施工阶段的投资、质量进度控制监理及保修阶段的监理（未签订专门的安全管理协议）。
2013年3月29日，永昌公司与柏诚公司签定了电（扶）梯设备安装运输配套合同（未签订专门的安全管理协议），柏诚公司出售给维多花园101台电梯,并负责安装、调试及验收工作。
二、事故发生经过及救援过程
（一）事故发生经过。
2014年4月27日7时30分左右，吃完早饭后，昌厦公司现场管理人员李元生自己一个人带上工作包来到“维多花园”A项目工程3#高层商住楼施工现场，准备去楼上查看施工进展情况。此时，3#楼电梯还未通过验收交付甲方正常使用，电梯层门左上角有上锁装置，需专用钥匙（或工具）方能把电梯层门打开。李元生在未取得柏诚公司许可情况下，擅自打开3#楼右侧电梯一楼层门，且未对轿厢是否处在一楼进行有效确认的情况下（当时电梯轿厢处在33楼），直接迈进电梯，结果一脚踩空，身体顺着电梯井从一楼跌落到负三层的电梯井内，其头部重重地磕在水泥地板上。
（二）事故救援过程。
11时30分左右，工长郑澎诚见李元生还未回来，打电话无人接听，怀疑他被困在电梯轿厢内，便和柏诚公司联系，柏诚公司派刘建民赶到现场协助寻找。刘建民用改锥打开左侧电梯，上到33楼后，打开右侧电梯，见右侧电梯内无人，随即又下到地下负三层，打开负三层电梯层门，发现李元生躺在电梯井内。郑澎诚下到电梯井内，喊了李元生几声，未应。随即向120求助，并打110报警。之后，将事故情况电话报告给项目部负责人李生德（当时在外地）。120赶到现场后，经医生诊断，李元生已经死亡。
三、事故原因及性质
（一）直接原因。
李元生违反有关规定，擅自使用未经验收合格投入使用的电梯，并在使用电梯时，未对电梯安全状况进行有效确认，结果不慎失足，导致发生高处坠落事故。
（二）间接原因。
1、安全培训教育不到位。企业职工安全意识淡薄，对作业现场存在的危险性认识不足，严格遵守安全规程的意识差，习惯性违章行为时有发生。
2、安全管理不到位。一是施工单位在电梯安装调试后，多次违规使用未经验收合格的电梯，形成习惯性违章行为，项目部安全管理人员没有予以制止；二是建设单位没有认真履行综合监督管理责任，没有和施工单位签订专门的安全生产管理协议，没有对监理公司下达的监理通知有关施工单位擅自使用未经验收的电梯的违规行为采取有效措施予以制止；三是设备安装公司对未经验收交付甲方前的电梯负有管理责任，没有明确警示电梯未经验收不得任何单位使用，没有对电梯专用电闸箱加锁管理，给施工单位擅自使用电梯留下隐患；四是监理公司发现施工单位有违规使用电梯现象，在监理例会上两次提出，并就此行为给施工单位及建设单位下达了“监理通知书”、给施工单位下达了“工程暂停令”，但没有对“监理通知书”及“工程暂停令”落实情况予以跟踪。
（三）事故性质。
根据以上事故原因分析，调查组认为这是一起由于违规使用未经验收交付的电梯，安全管理不到位引起的生产安全责任事故。
四、对事故责任人及事故单位的处理建议
（一）免于追究责任人员。
1、李元生，昌厦公司项目部管理人员。安全意识淡薄，违规使用未经验收交付使用的电梯，且对电梯安全状况没有进行有效确认，对本起事故负主要责任，鉴于本人已在事故中死亡，故不再追究其责任。
（二）建议企业内部处理人员。
2、郑澎诚，昌厦公司项目部工长（兼职安全员）。作业现场安全监护不到位,没有对习惯性违章行为予以制止，对本起事故负重要责任。建议昌厦公司予以辞退。
3、化建民，柏诚公司项目负责人。没有明确警示电梯未经验收不得任何单位使用，对电梯专用闸箱没有做到拉闸加锁，为施工人员擅自使用电梯留下隐患，对本起事故负有一定责任。建议柏诚公司参照《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条第（七）项之规定给予其行政记过处分。
4、柳明华，永昌公司驻工地甲方代表，对施工现场安全检查不到位，未及时发现和制止习惯性违章行为，对本起事故负一定责任。建议永昌公司参照《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条第（七）项之规定，给予其行政记大过处分，并依照企业奖惩办法给予经济处罚。
5、王旭东，永昌公司工程部经理。履行安全管理职责不到位，对本起事故负一定责任，建议永昌公司参照《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条第（七）项之规定，给予其行政记过处分，并依照企业奖惩办法给予经济处罚。
6、孙志军，方舟公司驻工地负责人。履行安全监理责任不到位，对本起事故负一定责任。建议方舟公司参照《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条第（七）项之规定给予其行政记过处分。
（三）建议给予行政处罚人员。
7、李生德，昌厦公司负责人，督促、检查安全生产工作不到位，对本起事故发生负重要责任。依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十八条第（一）项规定，由张家口市安监局对其处2013年年收入30%的罚款，计9360元。
（四）对事故责任单位的行政处罚建议。
1、昌厦公司。作为施工总承包单位，安全管理不到位，施工现场管理混乱，擅自使用未经验收交付使用的电梯，对本起事故负重要责任，依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十七条第（一）项之规定，由张家口市安监局对昌厦公司处14万元的行政罚款。
2、永昌公司。作为发包单位，未与施工单位签订专门的安全管理协议，对施工单位现场安全监管不到位，未对施工单位擅自使用未经验收交付使用的电梯的习惯性行为加以制止，对本起事故负有责任，依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十七条第（一）项之规定，由张家口市安监局对永昌公司处12万元的行政罚款。
3、柏诚公司。作为电梯销售安装单位，对未经验收交付甲方前，对电梯安全管理负有责任，没有明确警示电梯未经验收不得任何单位使用，对电梯专用闸箱未做到拉闸加锁，为施工人员擅自使用电梯留下隐患。对本起事故负有一定责任，依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十七条第（一）项之规定，由张家口市安监局对柏诚公司处10万元的行政罚款。
五、事故防范和整改措施
（一）昌厦公司要认真吸取本起事故教训，举一反三，在全公司各工地开展一次彻底的安全大检查，消除事故隐患，防止习惯性违章，杜绝类似事故，防止其他事故，确保安全生产。
（二）昌厦公司要加强对职工的安全生产教育培训，提高职工安全意识，增强职工克服习惯性违章的自觉性。
（三）柏诚公司要加强电梯交付使用前的安全管理，在电梯口设置警示标识，在电梯调试停止期间，将电梯系统拉闸上锁，防止其他人员擅自使用，杜绝违规使用电梯行为。
（四）方舟公司要认真履行法律法规赋予的安全监理职责，严格旁站安全监理，对屡禁不止的习惯性违章行为要向政府有关部门报告，真正做到有违必禁，有禁必止。
（五）永昌公司要认真履行建设单位安全监管责任，将工程项目发包给具备安全生产条件的单位，与施工单位签订专门的安全管理协议，加强对施工单位的安全督导检查。