一、事故单位基本情况
1、秦皇岛利安工贸有限公司。
利安公司。成立于2008年3月12日，公司类型：有限责任公司（自然人投资或控股），公司位于秦皇岛市海港区开滦路5号，注册资本100万元，经营范围：一般经营项目（项目中属于禁止经营和许可经营的除外）：钢结构制造；机械零部件加工；其他机械设备的销售及租赁；五金交电、建材、钢材、服装、鞋帽、日用品、其他化工产品的销售；清洁服务；门窗安装；齿轮、阀门、通风机、机床、压缩机、冶金及矿山机械的安装、维修等。现承包河北港口集团港口机械有限公司在秦港股份公司第九分公司的机械维修工程。公司证照齐全，企业法人营业执照注册号为130300000019552。公司总经理、法人刘利军，男，汉族，1962年2月出生，高中文化，秦皇岛市海港区人，负责利安公司的全面工作。公司现有职工20人，其中专职安全员1人。
2、河北港口集团港口机械有限公司。
港口机械公司。原名为河北港口集团工程技术有限公司，于2012年11月更名为河北港口集团港口机械有限公司，是以原秦皇岛港务集团机械修造厂为根基组建的河北港口集团投资的全资子公司。其维修中心承包秦港股份公司第九分公司机械维修工程，该公司证照齐全，企业法人营业执照注册号130300000041876，经营范围:桥式起重机、门式起重机、塔式起重机、门座起重机、桅杆起重机、悬臂式起重机的安装、维修(特种设备安装改造维修许可证有效期至2016年1月l4日);门座起重机的制造、(特种设备制造许可证有效期至2013年8月4日);压力管道的安装(特种设备安装改造维修许可证有效期至2013年12月30日);对外派遣劳务(劳务派遣资质许可证有效期至2014年3月4日);计算机的设计、技术开发、安装、维修;通信终端设备、电气设备安装、维修;港口设备的维修、保养及运行服务;电梯销售及技术咨询;空调制冷设备的销售、安装、维修;计算机网络工程;房屋租赁;钢结构件加工。注册资金1亿元，下设四个分公司分别为:港机分公司、沧州渤海港务分公司、曹妃甸分公司、信息分公司，固定资产5411万元，职工422人，其中专职安全员16人，企业法人周立兴，男，汉族，1964年4月出生，硕士研究生，中共党员，取得安监部门核发的一般生产经营单位负责人资格证书。
二、事故发生经过和事故救援情况
（一）事故发生经过。
港口机械公司维修中心承接了秦港股份公司第九分公司R13-1取料机维修项目，R13-1取料机在2013年1月3日取料作业中，悬臂前段钢结构折断，导致取料机头部驱动连同斗轮部分坠落、翻倒在作业煤堆上，导致斗轮装置、卸料装置损毁严重。在维修恢复过程中，由于取料机臂架钢结构部分焊缝要求探伤，因此，港口机械公司维修中心便把焊缝焊接技术要求比较高的部分维修项目分包给了外协单位利安公司；利安公司承揽此维修项目后，派2名维修工负责此项工作。1月26日11时40分左右，利安公司维修工人王敬华，在维修平台翻越取料机臂架头部钢结构时，不慎失足，从4米多高的平台钢结构臂架上坠落，导致跌落后头部受伤。
（二）事故救援情况。
事故发生后，现场人员及时将事故发生情况上报了港口机械公司安监部副部长化罗昊，化罗昊立即将事故发生情况上报了公司领导和河北港口集团安监部；在此同时，港口机械公司总经理周立兴、安监部副部长化罗昊、利安公司经理刘立军和河北港口集团安监部等相关领导及时驱车赶到了现场组织救援工作，并启动事故处置应急救援预案，对事故现场进行了保护。事故现场人员将伤者王敬华抬上在现场的一辆港口机械公司维修中心的后勤保障货车，送往秦皇岛市人民医院进行抢救。利安公司法人刘立军于2013年1月26日11时55分将事故发生情况上报了秦皇岛市安全生产监督管理局，伤者王敬华因伤势过重，于12时50分在秦皇岛市人民医院经抢救无效死亡。
三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失
（一）人员伤亡情况。
本次事故造成1人死亡。
死者王敬华，男，51岁，电焊工，初中文化，新招工人，身份证号（略），住址：秦皇岛市海港区工人南里17栋。
（二）直接经济损失。
本次事故造成直接经济损失75万元（包括：事故处置、现场抢救、医疗费、现场清理、抚恤金、赔偿费用、一次性生活补助、丧葬费等）。
四、事故等级、性质和原因
（一）事故等级及性质。
事故调查组通过对事故的调查认定，这是一起死亡1人的一般生产安全责任事故。
（二）事故原因。
事故调查组通过对事故现场勘察、事故单位材料及对相关人员的询问笔录等综合分析认定：
1、直接原因。
利安公司维修工人安全意识淡薄，在高处作业中，未采取有效的安全防护措施，未正确佩戴安全防护装备违章作业，是造成本起事故发生的直接原因。
2、间接原因。
⑴利安公司安全教育培训工作不到位。企业未认真落实教育培训制度，没有按规定对新入厂工人进行教育培训，更未进行岗前考核。
⑵利安公司安全管理不到位。对承揽的维修项目未进行工作计划部署，对维修作业人员安全管理缺失，对职工作业监督检查不到位，对职工违章行为没有及时发现并制止，导致发生安全事故。
⑶港口机械公司对承包单位利安公司的安全监管工作落实不到位。港口机械公司维修中心未对利安公司高空维修作业实施有效的安全监管，维修作业现场存在的安全隐患和职工违章作业行为未及时发现并制止，导致发生安全事故。
五、对事故有关责任人员和责任单位的处理建议
（一）对利安公司有关人员的处理建议。
1、王敬华,利安公司维修工人。安全意识淡薄，在未采取安全防护措施的情况下违章作业，导致发生事故，在事故中负有主要责任，因其在事故中死亡，故不予追究。
2、程传斌,利安公司专业技术负责人。负责公司后勤保障，电焊机等设备维修工作，并兼职三级教育培训工作等。程传斌未认真落实安全管理职责，未认真按照规定对新入厂职工进行安全教育培训，导致职工安全意识淡薄，违章作业，在此次事故中负有管理责任，建议按照事故处理“四不放过”原则，由利安公司按照企业规定进行处理。
3、刘立军，利安公司总经理、法人。负责公司全面工作。未认真督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全隐患，在此次事故中负有主要领导责任。建议按照国务院《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十八条第（一）项之规定，由秦皇岛市安全生产监督管理局处上年度收入（3.84万元）30%即1.152万元人民币的行政处罚。
（二）对港口机械公司有关人员的处理建议。
1、张权，港口机械公司维修中心专职安全员。负责维修中心的所有作业点的安全管理工作。对外协单位利安公司职工在R13-1取料机维修作业中的综合安全监管、安全检查工作落实不到位，在此次事故中负有综合监管不到位的管理责任。建议按照事故处理“四不放过”原则，由港口机械公司按照企业规定进行处理。
2、李国栋，港口机械公司维修中心副经理。负责维修中心的生产安全管理工作。未组织制定维修项目施工实施方案，对外协单位利安公司维修人员存在无人管理的问题未能及时发现，对利安公司承包的取料机焊缝焊接探伤维修工作综合管理和督导检查工作落实不到位，在此次事故中负有综合监管不到位的管理责任。建议按照事故处理“四不放过”原则，由港口机械公司按照企业规定进行处理。
3、杨文，港口机械公司维修中心经理。负责港口机械公司维修中心的全面工作。杨文未组织制定维修项目施工实施方案，未有效督促各作业队、班组按照规定程序作业，对承包单位利安公司的综合监管工作落实不到位，在此次事故中负有主要领导责任。建议按照事故处理“四不放过”原则，由港口机械公司按照企业规定进行处理。
4、俞进辉，港口机械公司主管生产安全副总经理。主要负责公司的生产、安全工作，分管维修中心工作。俞进辉未有效督促维修中心做好对分包企业利安公司的综合安全监管工作，导致发生安全生产事故，在此次事故中负有直接领导责任。建议按照事故处理“四不放过”原则，由港口机械公司按照企业规定进行处理。
5、周立兴，港口机械公司总经理、法人。负责公司全面工作。未认真督促本单位有关部门抓好对分包企业的安全管理，消除生产安全隐患，在此次事故中负有领导责任。建议按照国务院《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十八条第（一）项之规定，由秦皇岛市安全生产监督管理局处上年度收入（24.3024万元）30%即7.29072万元人民币的行政处罚。
（三）对事故单位的处理建议。
1、对利安公司的处理建议。
利安公司，对取料机维修焊缝焊接探伤维修作业人员，未实行有效的安全管理，未按规定对员工进行教育培训和考核，对职工维修作业中的安全检查工作落实不到位，职工违章行为没有及时发现并制止，导致发生死亡1人的安全生产事故。建议按照国务院《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十七条第（一）项之规定，由秦皇岛市安全生产监督管理局对利安公司处15万元人民币的行政处罚。
2、对港口机械公司的处理建议。
港口机械公司，对承包企业利安公司的作业现场，没有实行有效的安全监管，对承包单位职工未经岗前培训考核上岗作业和职工违章作业行为未实施有效的监管。建议按照国务院《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十七条第（一）项之规定，由秦皇岛市安全生产监督管理局对港口机械公司处15万元人民币的行政处罚。
六、事故防范和整改措施
（一）利安公司。要认真查找事故发生的原因，从中吸取事故教训，加强企业的安全管理工作。同时，通过此次事故，让每一名职工都要提高职工的安全防范意识，举一反三，杜绝类似事故的再次发生。
1、要认真履行教育培训制度。按照国家有关规定切实做好职工三级安全教育培训工作。认真落实班前会制度，强化职工的班前教育，提高职工的安全意识，培养职工遵章守纪的良好习惯，杜绝“三违”现象发生。
2、强化企业班组管理。配足配强班组长，要求班组长在作业前、作业中、作业后，都要对整个班组的人员作业情况、工作环境和设备、设施等进行安全检查，防止职工违章作业，杜绝由于工作环境存在安全隐患或由于职工不按规定佩戴安全防护设施造成生产安全事故发生。
3、加大企业的安全检查力度。认真落实企业的安全检查制度，及时发现并制止企业职工的违章行为。在维修作业前一定要做好安全评估，告知作业中存在的安全隐患，采取安全保护措施，严格执行操作规程，杜绝违章作业，防止安全事故的发生。
（二）港口机械公司。要认真查找事故发生的原因，从中吸取事故教训，加强企业的安全管理和对外协单位的监管工作。同时，通过此次事故，让每一名职工都要提高职工的安全防范意识，举一反三，杜绝类似事故的再次发生。
1、要加强对维修中心承包维修工程项目的管理，对发包的工程严格按照协议要求，做好各自的管理工作。加强对承包单位的安全监管，特别要做好对临时维修作业现场的安全监管工作，杜绝新员工未经三级安全教育培训和考核上岗作业情况的出现，防止发生安全生产事故。
2、督促维修项目承包企业制定项目施工方案，并认真组织实施，切实建立健全安全防护措施，全力督促检查落实到位，防止事故发生。