一、事故发生单位概况
（一）建设单位。
衡水隆盛房地产开发有限公司（以下简称隆盛公司）。位于衡水市京衡南大街918号，法人代表黄立志，2007年成立，企业法人营业执照注册号131100000015042，叁级房地产开发企业资质证书。经营类型为有限责任公司，经营范围为房地产开发经营。
（二）监理单位。
河北建达工程监理有限公司(以下简称建达公司)。位于衡水市中心街116号，法人代表回晓阳，1999年成立，企业法人营业执照注册号131100000023309，经营类型为有限责任公司，经营范围为房屋建筑工程监理等，具有房屋建筑工程监理乙级资质。
（三）施工单位。
衡水人防建筑工程有限责任公司（以下简称人防公司）。位于衡水市胜利中路8号，法人代表郭喜胜，2000年成立，有限责任公司,企业法人营业执照注册号131100000013140，建筑业企业资质证书编号A2014013110208-4/4。安全生产许可证编号（冀）JZ安许证字［2005］000137-2/2，经营范围为房屋建筑工程施工、地基与基础工程等。
二、事故发生经过、救援和报告过程
（一）事故发生经过。
2014年7月25日下午，衡水市锦绣东城二期18#回迁楼工程建筑工地，壮工潘振红、赵洪林在18号楼2单元25层（顶层机房一层）消防通风口旁进行风机底座混凝土浇筑，19时左右，浇筑结束临近下班时，赵洪林到26层（顶层机房二层）叫工友晏双四收拾工具一起下班，赵洪林与晏双四下到24层并招呼潘振红一起乘坐电梯下楼，但听不到潘振红回应。同时，在12层有人听到通风口哗哗响，随着从通风口出来一只鞋，于是马上打电话给抹灰班组长王根树报告了情况。王根树赶到并问清是中间单元后，用头灯自通风口往下照，发现底部是一个人。
（二）事故救援过程。
事故发生后，事故现场人员拨打了120急救电话，120急救人员赶到现场后确认潘振红已经死亡。
（三）事故报告过程。
事故发生后，现场人员立即报告东门口派出所，19时40分左右东门口派员赶到事故现场；21时40分左右，死者家属再次向110报警，桃城区刑警队派员赶到事故现场。24时左右，现场人员将事故报衡水市住建局，市住建局将事故情况报市安监局，26日1时左右，市住建局与市安监局派员先后赶到事故现场。
三、事故原因和性质
（一）直接原因。
经事故调查组研判和推断（事故现场没有目击者），潘振红在18号楼2单元25层（顶层机房一层）消防通风口旁进行风机底座混凝土浇筑结束后收工下班，因作业面狭小，注意力不集中，在靠近消防通风口时身体失衡，不慎自通风井口坠落致其死亡。
（二）间接原因。
1、安全防护不到位。未按规定在施工现场电梯井、通风口、主体窗口、洞口等易发生坠落事故的重点部位安装防护网。
2、安全生产培训不到位。部分从业人员在未经安全生产教育和培训、不具备必要安全知识的情况下既上岗作业；
3、警示标志不到位。在施工现场和重点部位未设置明显
的安全警示标志；
安全管理不到位。安全管理机构和人员不健全，未认
真落实安全生产各项规定制度；
5、对施工现场存在的安全隐患未及时整改到位。
（三）事故性质。
这是一起因安全生产管理、防护不到位而引发的一起生产安全责任事故。
四、对事故有关责任人员和责任单位的处理建议
（一）免于追究责任人员。
1、潘振红，男，施工队壮工，在没有进行安全教育培训，没有采取有效安全防护的情况下，在通风井口旁进行危险作业，对事故发生负直接责任，鉴于其在事故中死亡，不再追究责任。
（二）内部处理人员。
2、焦见亮，男，锦绣东城18#楼回迁楼施工工长。对施工工人未经安全教育培训既上岗作业、施工作业现场未设置警示标志和防护设施等安全隐患未及时发现并制止，对事故发生负有主要责任。建议由衡水人防建筑工程有限责任公司对其予以开除，并将处理结果报衡水市安全生产监督管理局备案。
3、赵学辉，男，锦绣东城18#楼回迁楼施工现场技术员兼安全员。对施工工人未经安全教育培训既上岗作业、施工作业现场未设置警示标志和防护设施存在的安全隐患未及时发现并制止，对事故发生负有主要责任。建议由衡水人防建筑工程有限责任公司对其予以开除，并将处理结果报衡水市安全生产监督管理局备案。
4、戴飞，男，人防公司锦绣东城项目安全副经理。项目建设期间，没有落实安全生产教育培训制度，没有对建设项目进行有效的安全检查并做好安全检查记录，对事故发生负有主要责任。建议由衡水人防建筑工程有限责任公司对其予以开除，并将处理结果报衡水市安全生产监督管理局备案。
5、赵彦明，18#回迁楼土建施工负责人，未对工人进行安全教育培训，对已经发现的施工现场未设置警示标志和有效防护设施的安全隐患未及时整改，对事故发生负有主要责任。建议由衡水人防建筑工程有限责任公司按内部奖惩制度规定对其处以2013年度工资收入20%的罚款计10755元罚款，写出深刻检查，并将处理结果报衡水市安全生产监督管理局备案。
6、修玉花，女，人防公司锦绣东城项目经理。对施工现场疏于管理，对施工人员的安全培训不到位，对事故发生负有主要责任。建议由衡水人防建筑工程有限责任公司按内部奖惩制度规定对其处以2013年度工资收入20%的罚款计7200元罚款，写出深刻检查，并将处理结果报衡水市安全生产监督管理局备案。
7、齐书岐，人防公司锦绣东城项目经理。在18#楼建设过程中，没有对施工安全情况进行定期、有效检查，对监理单位提出的安全隐患没有做到立即整改，对事故发生负有主要责任。建议由衡水人防建筑工程有限责任公司按内部奖惩制度规定对其处以2013年度工资收入20%的罚款计10755元罚款，写出深刻检查，并将处理结果报衡水市安全生产监督管理局备案。
8、郭柱，男，人防公司副经理，锦绣东城项目施工负责人。项目建设期间，没有设立安全生产管理机构、配备专职安全生产管理人员，没有落实安全生产教育培训制度，没有对建设项目进行有效的安全检查并做好安全检查记录，对事故发生负有责任。建议由衡水人防建筑工程有限责任公司按内部奖惩制度规定对其处以2013年度工资收入20%的罚款计7200元罚款，写出深刻检查，并将处理结果报衡水市安全生产监督管理局备案。
9、王清洲，男，河北建达工程监理有限公司锦绣东城18#回迁楼监理员。对施工单位存在的部分从业人员在未进行安全生产教育和培训、不具备必要安全知识的情况下既上岗作业问题未及时发现并制止；对施工现场存在的安全隐患未能及时发现并监督整改到位；对生产场所和重点部位未设置明显的安全警示标志的问题发现后未监督整改到位；对施工现场电梯井、通风口、主体窗口、洞口等易发生坠落事故的重点部位防护不到位的问题发现后未监督整改到位，致使问题长期存在，对事故发生负有责任。建议由建达公司对其予以解除劳动关系处理，并将处理结果报衡水市安全生产监督管理局备案。
10、石永利，男，河北建达工程监理有限公司锦绣东城项目总监理工程师。对施工单位存在的部分从业人员在未进行安全生产教育和培训、不具备必要安全知识的情况下既上岗作业问题、对施工现场存在的安全隐患等问题未及时发现并制止，对事故负监理责任，建议河北建达工程监理有限公司按公司内部制度给予其记过处分。
11、冒成兵，男，隆盛公司副经理，未认真履行对18#回迁楼综合监管职责，安全生产相关制度不健全，未经安全培训，对事故发生负主要领导责任。建议由衡水隆盛房地产开发有限公司按内部奖惩制度规定对其处4000元罚款，写出深刻检查，并将处理结果报衡水市安全生产监督管理局备案。
（三）给予行政处罚人员。
12、郭喜胜，男，人防公司法定代表人。未建立健全本公司“三项制度”，未及时督促消除安全事故隐患，对事故发生负领导责任，依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第38条第1项之规定，建议由衡水市安全生产监督管理局对郭喜胜处上年年收入30%的罚款，计13228元。
13、回晓阳，男，河北建达工程监理有限公司法定代表人。对本公司派出人员在监理过程中对施工现场存在的安全隐患等问题未及时发现并制止的行为失察，对事故负领导责任，依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第38条第1项之规定，建议由衡水市安全生产监督管理局对回晓阳处上年年收入30%的罚款，计7200元。
14、黄立志，男，隆盛公司法定代表人，未认真履行安全生产第一责任人的责任，未经安全生产培训，未认真贯彻落实安全生产有关制度，对公司安全副经理等相关人员未经安全培训既上岗作业问题未及时发现并制止，对建设项目施工安全疏于管理，对事故发生负领导责任，依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第38条第1项之规定，建议由衡水市安全生产监督管理局对黄立志处上年年收入30%的罚款，计15000元。
（四）对事故责任单位的行政处罚。
1、衡水人防建筑工程有限责任公司，未落实18#回迁楼施工单位的安全生产主体责任，在该项目建设过程中，安全生产培训不到位，部分从业人员在未进行安全生产教育和培训、不具备必要安全知识的情况下既上岗作业；在生产经营场所和重点部位未设置明显的安全警示标志；未认真落实安全生产各项规定制度；未及时发现生产过程中存在的安全隐患并及时排除，对事故发生负有责任，依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第37条第1项之规定，建议由衡水市安全生产监督管理局对该公司处15万元的罚款。
2、河北建达工程监理有限公司。未落实18#回迁楼监理单位的监理责任，对施工单位存在的部分从业人员在未进行安全生产教育和培训、不具备必要安全知识的情况下既上岗作业问题未及时发现并制止；对施工现场存在的安全隐患未能及时发现并监督整改到位；对生产场所和重点部位未设置明显的安全警示标志的问题发现后未监督整改到位；对施工现场电梯井、通风口、主体窗口、洞口等易发生坠落事故的重点部位防护不到位的问题发现后未监督整改到位，致使问题长期存在，对事故发生负有责任，依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第37条第1项之规定，建议由衡水市安全生产监督管理局对该公司处14万元的罚款。
3、衡水隆盛房地产开发有限公司。未认真履行对18#回迁楼综合监管职责；安全生产相关制度不健全；企业主要负责人、安全副经理未经安全培训；对监理公司和施工企业存在的部分从业人员在未进行安全生产教育和培训、不具备必要安全知识的情况下既上岗作业问题未及时发现并制止；未认真贯彻落实安全生产有关制度，综合监管不到位，对事故发生负有责任。依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第37条第1项之规定，建议由衡水市安全生产监督管理局对该公司处14万元的罚款。
（五）建议衡水市城乡与住房建设局、衡水市人防办公室就该起事故向衡水市人民政府写出书面检查。
五、事故防范和整改措施建议
（一）衡水人防建筑工程有限责任公司立即对本单位所有在建工程进行一次拉网式安全生产大检查，彻底消除事故隐患，切实加强对从业人员的安全培训，确保所有从业人员培训到位，建立安全机构，足额配备专职安全员，强化日常安全检查和隐患排查治理，确保施工期间的安全。
（二）河北建达工程监理有限公司切实履行监理职责，强化施工现场的安全监理，特别是对本单位所监理的所有在建工程中发现的安全隐患进行一次回头看，确保整改到位，强化施工现场的日常监理，及时发现安全隐患并监督整改到位。
（三）衡水隆盛房地产开发有限公司强化本单位安全生产主体责任的落实，对主要负责人、安全管理人员和专职安全员经相关部门培训考核合格后持证上岗，建立健全并认真贯彻落实各项安全生产管理制度，强化建设工程的安全管理，彻底消除事故事故隐患，杜绝事故的发生。
（四）衡水人民防空办公室作为衡水人防建筑工程有限责任公司的主管部门，要认真履行部门的安全监管责任，加强对所属企业日常的安全监管，及时发现、排查安全隐患，针对此次事故，要立即在所属企业、特别是建筑施工企业进行一次有真对性的隐患排查治理。
（五）衡水市城乡与住房建设局认真履行行业监管责任，强化本行业领域的安全监管，加强日常的安全检查和隐患排查，及时发现隐患并整改到位，针对此次事故，在行业领域内开展一次安全生产专项检查，消除事故隐患。