一、事故有关单位概况
（一）事故发生单位
石家庄铭基建筑工程劳务分包有限公司成立于2005年3月15日，位于石家庄桥西区中华南大街517号，注册资金为200万元，营业执照注册号：130100000114920，法定代表人：姚志忠，主项资质等级为：砌筑作业分包壹级。资质证书编号：C1024013010404，经济类型：有限责任，安全生产许可证编号：（冀）JZ安许证字〔2007〕003389，组织机构代码：77275991-4。
（二）工程概况
中国电子科技集团公司第五十四所危旧房改造工程位于石家庄市五十四所生活区（中山西路491号）内，共1#-6#六栋住宅楼，其中1#、3#、5#为A标段，建筑面积4.69万㎡；2#、4#、6#为B标段，建筑面积6.41万㎡。结构形式为框架剪力墙结构，总建筑面积为11.1万㎡，工程总造价约3亿元。
中国电子科技集团公司第五十四研究所委托石家庄冀达房地产开发有限公司对1#-6#六栋住宅楼(未办理施工许可证及安全备案手续)开发建设。2012年6月18日，由石家庄冀达房地产开发有限公司将室内电梯的供货、安装工程直接发包给石家庄市光谱楼宇设备服务有限公司。2012年7月19日，石家庄建工集团有限公司承建了2#、4#、6#住宅楼土建主体工程以及地下车库、地下人防工程和设备用房工程，并由石家庄铭基建筑工程劳务分包有限公司提供劳务分包作业。
事故发生在4#住宅楼，建筑高度56.55m，地上18层，地下2层，建筑面积13080.77㎡。目前工程项目已施工完毕，基本竣工。
二、事故发生经过和事故救援过程及报告情况
（一）事故发生经过
2013年5月19日晚上，抹灰班长代留才安排抹灰工白苏学（男，54岁，抹灰工，无极县人，系石家庄铭基建筑工程劳务分包有限公司临时工）20日开始修补4#楼抹灰工作。22日17时多，白苏学完成该楼修补工作后告知代留才，并让其进行了检查验收，此后，未给白苏学安排任何工作。
23日11时20分左右，代留才到施工现场叫该班组仍在干活的部分工人吃饭，在4#楼楼下碰到了白苏学，在和其打招呼后又继续叫其他人员。因中午未见白苏学吃饭，13时许代留才电话通知抹灰班人员去施工现场寻找。13时30分左右，现场寻找人员怀疑4#楼东单元西侧电梯有问题，并经石家庄市光谱楼宇设备服务有限公司库管员王少杰打开4#楼东单元西侧电梯门后，在电梯负2层基坑内发现白苏学，其身下有一把可开启电梯层门的三角钥匙（后经比对与厂家提供的三角钥匙外观不一致）。
据调查，2013年4月11日，白苏学儿子打来电话说在青岛出车祸了，让他赶紧过去。当时，向抹灰班长代留才借钱前往青岛。4月16日白苏学从青岛回来后告诉大家方知他儿子根本未出车祸，是他儿子骗白苏学钱，因此对他儿子意见较大。自那事后话语明显比平时少多了，此后精神状态一直不太好。
据了解，白苏学的家庭条件较困难，妻子杨某常年患心、脑、高血压病，已丧失劳动能力，需常年服药。家有2个儿子，均未婚。其长子白某伟26岁，无固定工作；次子白某华，23岁。
楼内电梯处于安装阶段，侯梯厅的各层呼梯板均未安装，在施工过程中，不允许安装单位以外的任何人使用和操作。
（二）事故救援过程
5月23日13时30许，代留才在得知白苏学被发现后，立即叫抹灰工孟胜波拨打120急救电话，同时电话报告了安全员杜文春和项目部生产经理汤国强，汤国强在赶往现场后随即给项目经理张志君报告了情况，并让杜文春拨打了“110”。几分钟后，120赶到，经确认白苏学已经死亡。
（三）事故报告情况
事故发生后，石家庄铭基建筑工程劳务分包有限公司保护现场并对善后事宜进行妥善处理，同时报告给桥西区安监局，该局即向石家庄市安监局报送了事故情况，接到报告后，市安监局有关人员立即赶赴现场展开调查。
三、事故原因分析
（一）事故直接原因
白苏学违规私自使用自配的三角钥匙开启电梯层门，导致其从电梯井内坠落是造成此次事故的直接原因。
（二）事故的间接原因
1.石家庄铭基建筑工程劳务分包有限公司五十四所危旧房改造工程项目部工人白苏学不能严格遵守相关人员管理制度、操作规程，导致其严重违反项目各管理方多次下达的有关“未竣工电梯禁止使用”的规定及要求，私自配有电梯钥匙，并违规开启电梯层门；对操作人员安全培训教育不彻底，工人安全意识淡薄。
2.石家庄铭基建筑工程劳务分包有限公司五十四所危旧房改造工程项目部安全管理人员监管不力，在工程收尾阶段放松管理，不能及时掌握和了解现场作业人员的工作状态和精神状况。
3.石家庄市光谱楼宇设备服务有限公司五十四所危旧房改造工程项目部对室内电梯的安装过程管理不到位，没有制定有针对性的安全技术防范措施。
4.中国电子科技集团公司河北工程项目管理有限公司、石家庄冀达房地产开发有限公司对工程收尾阶段安全监管工作重视不够、整体协调管理不到位。
（三）事故性质
调查组认为该事故是一起因作业人员安全意识淡薄，精神状况不佳，私自违规使用自备三角电梯门钥匙开启电梯层门，导致自12层以下的电梯井内高空坠落引发的生产安全事故。
四、对事故责任人员和责任单位的处理建议
（一）对有关责任人员的处理建议
1.白苏学，男，石家庄铭基建筑工程劳务分包有限公司五十四所危旧房改造工程项目部抹灰工。在未被安排工作情况下私自违规使用自配的三角钥匙开启电梯层门，导致自电梯井内坠落，对该事故发生负有直接责任。鉴于白苏学已在事故中死亡，不再追究其相关责任。
2.代留才，男，石家庄铭基建筑工程劳务分包有限公司五十四所危旧房改造工程项目部抹灰班长，未能及时发现和制止白苏学在没有具体工作的情况下，仍旧进入施工现场并违规使用自备的三角钥匙开启电梯层门，对该事故发生负有主要责任。责成石家庄铭基建筑工程劳务分包有限公司依照内部规定对其开除处理，并报石家庄市安监局备案。
3.杜文春，男，石家庄铭基建筑工程劳务分包有限公司五十四所危旧房改造工程项目部安全员，未能及时发现并制止白苏学进入施工现场并违规使用自备的三角钥匙开启电梯层门，对该事故发生负有监察责任。责成石家庄铭基建筑工程劳务分包有限公司依照内部规定对其开除处理，并报石家庄市安监局备案。
4.汤国强，男，石家庄铭基建筑工程劳务分包有限公司五十四所危旧房改造工程项目部生产经理。不能严格落实执行本公司的相关管理制度及职责，特别是对“未竣工电梯禁止使用”的相关规定要求，对项目内精神状况不佳的施工人员工作状态掌控不及时，对该事故发生负有次要责任。责成石家庄铭基建筑工程劳务分包有限公司依照内部规定对其开除处理,并报石家庄市安监局备案。
5.张志君，男，石家庄铭基建筑工程劳务分包有限公司五十四所危旧房改造工程项目部项目经理。对本项目人员管理不到位，未能严格落实各项责任制，对施工现场存在的严重违章现象未能及时发现，对该事故发生负有领导责任。责成石家庄铭基建筑工程劳务分包有限公司依照内部规定对其撤职处理，并报石家庄市安监局备案。
6.姚志忠，男，石家庄铭基建筑工程劳务分包有限公司法人，主持公司全面工作。作为该公司安全生产工作第一责任人，对该项目有关管理人员、施工人员认真落实有关安全生产的各项规章制度，及时消除事故隐患，杜绝违章作业等情况检查督导不力，对该事故的发生负有领导责任。其行为已经违反了《中华人民共和国安全生产法》第十七条第四项的规定。建议由石家庄市安全生产监督管理局依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十八条第一项的规定，对姚志忠处上一年年收入30%的罚款,计人民币6000元。
7.刘海兵，男，中国电子科技集团公司河北工程项目管理有限公司五十四所危旧房改造工程项目部总监代表，监理不到位，对该事故的发生负有监管责任。责成中国电子科技集团公司河北工程项目管理有限公司依照内部规定对其警告处理，并报石家庄市安监局备案。
8.米志峰，男，中国电子科技集团公司河北工程项目管理有限公司五十四所危旧房改造工程项目部总监。对安全监理工作重视不够，对该事故的发生负有监管不到位的责任。责成中国电子科技集团公司河北工程项目管理有限公司依照内部规定对其作出书面检查处理，并报石家庄市安监局备案。
9.柳中奇，石家庄冀达房地产开发有限公司五十四所危旧房改造工程项目负责人，现场协调管理不到位，对该事故的发生负有管理不到位的责任。责成石家庄冀达房地产开发有限公司依照内部规定对其作出书面检查处理，并报石家庄市安监局备案。
（二）对事故责任单位的处理建议
石家庄铭基建筑工程劳务分包有限公司对安全生产工作的重要性认识不足，对施工现场存在的重大安全隐患未能及时发现并制定相应的安全防护措施，对该事故的发生负有主要责任。以上事实违反了《中华人民共和国安全生产法》第四条的规定。建议由石家庄市安全生产监督管理局依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十七条第一项的规定，对石家庄铭基建筑工程劳务分包有限公司处人民币10万元的罚款。
五、事故防范和整改措施建议
(一)石家庄铭基建筑工程劳务分包有限公司要认真吸取事故教训，对在石家庄的在建工地开展安全生产大检查，彻底消除安全隐患，制定并落实相关安全管理制度，预防各类事故的再次发生。
（二）石家庄铭基建筑工程劳务分包有限公司五十四所危旧房改造工程项目部要强化对施工人员的安全生产教育和管理，未经安全生产教育培训合格的从业人员，不得上岗作业，严禁违规、冒险作业。
（三）石家庄铭基建筑工程劳务分包有限公司五十四所危旧房改造工程项目部要进一步落实安全生产责任制度、安全生产管理制度和岗位操作规程，认真排查事故隐患，全面掌控施工人员工作及心理状态，确保施工人员能以最佳状态进入工作岗位。
（四）石家庄光谱楼宇设备服务有限公司五十四所危旧房改造工程项目部对本公司安装的室内电梯进行自检，强化安全教育及安全生产制度建设，完善隐患排查治理制度，进一步加强施工现场巡检力度，杜绝违规使用室内电梯现象，并按照相关规定报检验收。
（五）中国电子科技集团公司河北工程项目管理有限公司五十四所危旧房改造工程项目部立即对项目内特种设备特别是室内电梯开展一次清理整顿，严格审查验收情况，造册登记，并签订专门的安全生产合同，分清各自的权利、义务和责任，严禁未验收的室内电梯违规使用作业。
（六）石家庄冀达房地产开发有限公司要在所开发的五十四所危旧房改造工程立即整改，全面开展隐患排查治理专项行动，坚决制止和纠正“三违”行为。特别是针对工程收尾阶段加强协调配合，及时进行信息沟通，特种人员要禁止单独作业，确保“双人”上岗，切实做到安全生产，文明施工，杜绝类似事故的再次发生。