违反绑挂载荷坠落事故

　　1、事故过程简述
　　1990年，某造船厂船体车间吊塔组起重工W某、S某等4人在二号船台上作业。有19块船上配件刀门盖需要用一号100t门座起重机吊到在建的H2186船上。根据这组吊物特征，W某使用一根6.5m长的钢丝绳吊索，将其串起来吊，因吊索短仅串上16块，便挂入门座起重机吊钩内，吊离地面停在空中。而剩下的3块刀门盖由S某用一根钢丝绳吊索串起来，用卸扣固定在先吊起的刀门盖中一块的螺孔内。起吊后，当吊物从上空接近H2186船时，因吊物碰击了船壳帮板，且又操纵吊物上升，致使后串入的3块以及固定卸扣承载的共4块刀门盖从空中坠落。此时该厂一电焊实习生N某正在H2186船第四层钢脚手架上进行电焊作业，该钢脚手架距吊物18.2m，距地面7.2m。结果坠落的一块刀门盖正好将N某的安全帽砸掉，另几块刀门盖又砸断钢脚手架上的安全防护链。而N某身上安全带的防护绳又扣在被砸断的安全防护链上。结果使N某从高处坠落到船台水泥地面上，将头摔成重伤，虽然及时送往医院抢救，但因伤势过重而死亡。
　　
　　2、事故原因分析
　　通过对此次事故调查的分析，我们发现事故原因有以下4点：
　　（1）事故中绳索挂钩方法不符合安全要求。后串在一起的3块刀门盖不应该再串入已吊起的刀门盖螺孔内，其承载的那块刀门盖，事实上已变成吊索，其承载能力是否符合安全要求，既未经设计计算，也未经过载荷试验，起重工盲目将其视为索具由此埋下了事故隐患。
　　（2）吊装过程中，操作司机注意力不集中，未有效观察吊物运动情况，致使吊物在上升过程中碰击了船壳帮板，4块吊门盖坠落，是造成事故的直接原因。
　　（3）整个吊装过程没有起重指挥，也没有安全监护人员，以至于吊装过程只能靠吊车司机目测，对即将出现的碰击也无法及时制止，这也是事故发生的一个重要原因。
　　（4）事故中起重司机将起吊物在受害者上方经过，属于违章操作。在起重机械安全规程中明确规定，严禁在吊运时从人的上空通过。吊车司机安全意识薄弱，对捆扎不合格的吊物没有引起足够重视。
　　
　　3、事故应汲取的教训
　　这是一起因绑挂重物不规范导致重物坠落致人死亡事故，从此次事故中我们应汲取以下教训：
　　（1）必须使用合格的起重工。起重工作业过程中的捆、挂操作是吊装过程中保证吊运安全的重要环节，合格起重工必须掌握。起重工W某、S某等4人在未经计算和试验的情况下图省事，盲目将吊装件作为索具吊挂其他载荷，严重违反起重作业规程，造成事故的发生。
　　（2）必须使用合格的起重机司机。该事故中，起吊重物在运输上升过程中碰到船壳帮板，说明起重机驾驶员注意力不集中，没有仔细观察清楚。同时，司机对于绑挂不符合安全操作规程的吊物没有指出而是继续操作，在吊运载荷时又从人的上空通过，也说明了起重机司机不具备应有的安全操作知识和责任心。
　　（3）起重吊装过程中，必须设立专职指挥，并且要统一指挥；要有专职安全监护人员，发现问题能及时解决。
　　
　　4、违反何种标准、规定、规程的有关条款
　　本事故是由于违反如下条款而造成：
　　（1）《中华人民共和国专业标准——塔式起重机操作使用规程》（ZBJ80012-89）之
　　5.2.3.5不得在起吊的重物上悬挂任何重物。
　　3.1.11在作业的全过程中，必须有指挥人员指挥才能操作。严禁无指挥操作，更不允许不服从指挥信号，擅自操作。
　　（2）《中华人民共和国国家标准——起重机械安全规程》（GB6067-85）之
　　5.1.2.2司机操作时，应遵守下述要求：c.吊运时，不得从人的上空通过，吊臂下不得有人。
　　5.2.3.3司机应熟悉下述知识：b.起重机操作规程，本规程及有关法令。