一、事故概况及经过
1989年1月16日17时25分，某外运公司汽车队WNL2--1．25型锅炉发现严重缺水事故，炉胆烧塌变形555毫米，直接经济损失为15000元。
1月15日，该锅炉新安装高低水位指示灯，初步调试后认为尚未成功，但未向操作工明确交待指示灯还不能作为水位的指示依据。1月16日中午12时20分锅炉发出高水位报警信号，经过排污处理，警铃停止报警。此后，司炉工每隔半小时就到炉前检查一次，以为新装水位报警装置的红绿指示灯可以使用，所以只要看见绿色指示灯亮着就以为锅炉水位正常，没有认真观察水位表，没有及时发现锅炉缺水。
下午5时25分，司炉工发现前炉门冒烟，以为是引风机出了故障，经检查，引风机工作正常，再从锅炉的后观察孔观察炉内，发现炉胆已经烧塌，马上采取停炉措施。
二、事故原因分祈
1．高低水位报警器安装错误。安装高低水位报警装置时，把锅炉正常水位绿色指示灯接在原来的浮球水位控制器的极限低水位触点上，这样当锅炉严重缺水时，绿色的正常水位指示灯依然显示。
2．司炉工违章。司炉工没有按操作规程认真观察水位表，而以错误的指示灯为依据进行操作，未能及时发现锅炉严重缺水。同时司炉工有脱岗现象，以致延误了及时发现异常并处理险兆的有利时机，致使缺水现象不断恶化。
3．其他设备失修。锅炉自动给水系统由于年久失修，不能完全正常工作，低水位报警系统不灵，警铃有时不响，同时继电器也不能作出相应的停炉动作。
4．锅炉运行管理规章制度落实不严。
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