2007年4月21日，苍南县龙港镇码头路105号个体经营户张招班纸品仓库，在搬运纸品时发生卷纸倒塌事故，造成员工杨昌炳（男，32岁，湖南绥宁县东山乡人）当场死亡。事故发生后龙港镇安监所、龙港公安分局派员到现场进行勘验，随后，有关部门组成事故调查组对事故发生的原因进行调查取证。事故的善后工作已经龙港镇人民调解委员会调解，达成了调解协议，由老板张招班等一次性支付给死者家属18万元人民币作为各项补偿费，事故造成的直接经济损失19万元。现事故调查工作已经结束，报告如下：
一、企业概况
苍南县龙港镇码头路105号仓库，属龙港镇江口村村委会所有，共有面积400平方米，仓库内有两个单位承租，经营户张招班、章圣铁两人合伙承租面积约200平方米，作为经营不干胶纸品仓库，已有两年时间。仓库内有一台卷纸切割机，从事不干胶纸卷切割，雇有员工3名。事故发生时，仓内堆有60多吨的卷纸，各种规格不同的不干胶卷纸堆高达三米以上。仓库房顶用铁皮三角钢人字架搭建，并挂有一只0.5吨的手动葫芦，从事大捆卷纸的吊卸（见照片）。
二、事故经过
2007年4月21日下午约2时，因割纸需要，杨昌炳爬上纸堆，寻找合适纸筒，突然一个近半吨的造纸倒塌，压在杨昌炳的头部，在场的梁亦宽、章圣潘、林以辉三人见状马上爬上纸堆将杨昌炳抬下来，因伤者头部大量出血，经送龙港医院抢救无效死亡。
三、事故原因分析
（一）直接原因：
根据仓库内卷纸大小重量的估计，压在杨昌炳头部卷纸有500公斤以上的重量（见现场照片），超高的垛堆因杨昌炳寻找合适卷纸过程中，不时地翻动纸堆垛造成不稳倒向一边，将杨昌炳头部压伤，大量出血导致其死亡，是该事故发生的直接原因。
（二）间接原因：
1、根据相关的安全标准，仓库内物品的堆放，应实行定置摆放，纸品垛堆间应有足够的距离便于搬运操作。在垛底与垛高之比为1：2的前提下，垛高不超过2米，纸品垛堆存放区与墙距应符合安全距离的要求，配备必要的消防设施。根据现场照片及现场勘查显示，该仓库内纸卷的堆垛高达3米以上，除一台切纸机占据部份的空间外其余空间全部被纸卷堆放，员工搬运纸卷必须爬上整个纸堆上操作。各种大小不同规格的卷纸、混合堆放，支撑不稳定，存在严重的事故隐患，是该起事故发生的主要原因。
2、该仓库既是卷纸加工场所，又是半成品及原材料存储仓库。切纸机周边，堆满卷纸和下脚料，员工操作空间窄小；吊装用手动葫芦挂在简易三角铁房梁上，极易造成房梁坍塌，电线架设乱拉乱扯，无任何消防器材；劳动条件和作业环境恶劣，无安全生产各项规章和制度，管理混乱，是造成该事故的另一主要原因。
四、事故性质认定
该事故为生产安全责任事故。
五、责任分析和处理意见
该个体纸品生产加工场所劳动条件和作业环境不符合安全生产条件，安全管理混乱，未能组织解定各项规章制度和操作规程，与伤亡事故的发生有着直接的因果关系，张招班作为生产经营所有者是直接责任者，未能履行安全生产管理职责，应负直接责任，建议县安监局依法对其进行经济处罚。
六、事故教训和整改措施
龙港镇安监所应督促张招班纸品经营部认真吸取这次事故教训，举一反三，并采取以下整改措施：
1、纸卷应按照规格大小分类定置摆放，垛高不得大于2米，垛堆之间留有员工搬运操作所需的通道，减少库存总量。
2、铁皮房顶三角钢人字架上的手动葫芦必须拆除，禁止使用。
3、切割纸机及电源线应按规范摆放和布置，增加消防器材。
4、建立、健全本单位安全生产责任制，组织制定本单位各项安全规章制度和操作规程，加强对员工的安全生产教育培训，提高安全生产防范技能，张招班本人必须经过安全培训，具备与其经营管理相适应的安全生产知识和管理能力。