未带防护用具卸料平台坍塌致伤

    一、事故发生经过

　　镇江市协兴建安工程有限公司承接的德澳汽车零部件（镇江）有限公司新建2＃--8＃厂房工程, 总建筑面积为21000平方米，交由公司项目经理方金良总承包，签定了承包协议，并派出公司专职安全员朱金荣负责该项目和其它项目的安全管理，但无正式文件。方金良由于工程垫资较大，难以独立完成，便与孔粉祥、周万通三人合伙共同完成（其中方金良负责2、4、5号楼、孔粉祥负责3、7号楼，周万通负责6号楼的建造，三人之间无任何协议或合同）。2007年9月1日在3号厂房施工时，孔粉祥安排无塔式起重机司机操作证的袁杰、搅拌机操作工陈四荣、临时工闵令海、王怀富、浇筑工陈正富等5人对德澳汽车零部件（镇江）有限公司3号厂房进行二次浇筑混凝土。为便于混凝土卸料，施工人员在前些时候自行搭设了落地式卸料平台架。经勘察该平台高7M，三跨，架宽1.8M，架长8M，四跨，架体主杆无垫木，主杆支撑在自然土上，无纵横向扫地杆，无纵向剪力撑，无横向斜撑，属违规搭设。该卸料平台在后来的使用过程中，孔粉祥和现场监理史少春均知此事。当日陈四荣将混凝土搅拌后，由袁杰用塔式起重机将装有混凝土的料斗吊至二楼卸料平台，闵令海和王怀富负责在平台上将料斗中的混凝土卸至小推车上运给陈正富在二楼层面上进行浇筑。上午共完成5根柱子浇筑。下午14时50分左右继续施工，当袁杰将第一料斗混凝土吊至卸料平台上方，闵令海在卸料时因拉不动料斗闸门，无法卸出混凝土，便用钢管敲打料斗，此时料斗闸门突然全部开启，重约800公斤的一料斗混凝土全部卸出，混凝土卸出的冲出力加之平台上原有重约300公斤砖块和盛水油桶等造成卸料平台瞬时压力加大，致使平台负重而坍塌。闵令海随卸料平台及平台上砖块、盛水油桶等坠落。在坠落过程中由于支撑杆及连接件阻挡了下降的速度，水桶等先行落下，闵令海坠落在水桶内。现场人员紧急拨打110电话报警和120电话求救。经120急救医生诊断，闵令海已当场死亡。直接经济损失：约28万元。

　　事故发生后，孔粉祥立即向项目部经理方金良、镇江市协兴建安工程有限公司副总经理袁伟忠报告事故发生情况，公司副总经理袁伟忠向公司总经理戎国庆进行了报告，并立即停工，保护现场。镇江市安全生产监督管理局、公安局、建设局、总工会等部门接报后立即赶赴现场，并组成事故调查组开展事故调查。镇江市协兴建安工程有限公司方金良项目部妥善做好了事故的善后处理工作。

　　二、事故原因分析

　　（一）直接原因：

　　闵令海在卸料作业时未按规定系紧安全帽带，盲目蛮干，用钢管敲打料斗时，卸料平台因瞬时压力加大而坍塌，闵令海随卸料平台及平台上砖块、盛水油桶等坠落，安全帽脱落后头部受撞击，形成重度颅脑外伤而死亡。

　　（二）间接原因：

　　1、镇江市协兴建安工程有限公司方金良项目部在未经组织设计、验收、报监、审批和安全技术交底，无计算、无施工方案、未平整平台基础、未硬化处理的情况下，私自违规搭设脚手架平台用于组织施工。

　　2、塔式起重机操作人员作业前未对包括料斗在内的设施设备进行必要的安全检查，作业时料斗开启不良，留有生产安全事故隐患。

　　3、镇江市协兴建安工程有限公司和方金良项目部管理人员缺乏安全生产技术知识，对从业人员的使用、安全教育不到位，从业人员未按规范进行三级安全教育，违规使用无特种作业操作证人员上岗作业，安全管理职责和企业的安全生产主体责任落实不到位。

　　4、镇江市协兴建安工程有限公司方金良项目部施工现场组织混乱，在建设主管部门下达整改通知书后，安全检查和隐患整改工作不到位。

　　5、镇江市协兴建安工程有限公司派出的公司专职安全员朱金荣，不能全过程跟踪现场施工并实施有效的安全管理，对违规搭设的卸料平台，没有及时采取有效措施消除隐患。

　　6、镇江市华普建设监理有限责任公司现场监理史少春在现场管理中多次发现安全隐患，并在监理日记中作了记录和下达了停工指令书，但对施工单位违规搭设和使用卸料平台存在的隐患处理不力。

　　7、德澳汽车零部件（镇江）有限公司对分包单位的安全生产统一协调、管理工作不到位。

　　三、事故责任分析

　　1、镇江市协兴建安工程有限公司方金良项目部经理方金良和管理人员孔粉祥对违规搭设和使用卸料平台存在的隐患监督检查和整改不力，对从业人员的使用、安全教育不到位，从业人员未按规范进行三级安全教育，违规使用无特种作业操作证人员上岗作业，在该起事故中负有主要责任。

　　2、闵令海在卸料作业时未按规定系紧安全帽带，盲目蛮干，自我保护和安全生产意识不足，在该起事故中负有重要责任

　　3、镇江市协兴建安工程有限公司的主要负责人和公司管理人员未严格履行安全管理职责，企业的安全生产主体责任落实不到位，安全生产定期检查和专项检查不力，在该起事故中负有重要责任

　　4、镇江市协兴建安工程有限公司派出的公司专职安全员朱金荣，不能全过程跟踪现场施工并实施有效的安全管理，对违规搭设的卸料平台，没有及时采取有效措施，在该起事故中负有的监管责任。

　　5、镇江市华普建设监理有限责任公司未严格履行对该建设工程的安全生产监理职责，在该起事故中负有监理责任。

　　6、德澳汽车零部件（镇江）有限公司在该起事故中负有一定的管理责任。