一、 事故概况及经过
1993年8月27日22时40分左右,青海省海南藏族自治州共和县沟后水库发生垮坝事故,找到尸体288具,尚有40人失踪。给当地人民群众的生命财产造成巨大损失。
沟后水库于1985年5月,经国家计委同意,由青海省计委批准立项。建设单位为青海省共和县人民政府。陕西水利电力土木建筑勘测设计院设计,铁道部二十局施工。工程初步设计于1985年4月由青海建设厅主持审查并批准。水库设计总容量为330万立方米,正常洪水位、设计和校核水位均为3278米,坝型为砂砾石面板坝,为灌溉水利枢纽,是四等小型工程。水库工程于1985年8月正式动工兴建,1989年9月下闸蓄水,1990年10月竣工,1992年9月由青海省建设厅主持通过竣工验收。
从1990年10月水库建成至垮坝前,先后蓄水运行四次。垮坝前,水位在3261至3277米间持续运行43天。垮坝当天中午12时左右实测水位为3277米,21时水库值班员在值班室突然听到大坝处如闪雷巨响,随后又听到很大的流水声和滚石声音,看见坝上石头滚动撞击的火也紧接着在下游坝脚听到坝上明显的流水声,且声音愈来愈大,直至22时40分左右大坝溃决。23时45分左右洪水冲到水库下游13公里处的有3万人居住的海南州州府暨共和县县府所在地恰卜恰镇。溃坝洪水最大流量为2780立方米/秒;至恰卜恰镇的最大洪水流量为1290立方米/秒;下泄水量约 268万立方米。由于大坝馈决发生在深夜,巨洪水下泄集中,超过汛期设防标准的5倍以上造成巨大的灾难性的损失。经核实,现已找到遇难者尸体285具,尚有失踪者40人。恰卜恰、曲沟两乡和恰卜恰镇的13个村,38个国营集体单位受灾。其中遭受毁灭性灾害的单位13个;受灾农民、牧民、居民、职工群众521户,2837人,摧毁和严重损坏房屋2932间;毁坏农田1.37万亩,人畜饮水主管道35公里,水工建筑物405座,公路 26.3公里,农灌渠道50公里,输电线路10多公里,公路桥梁3座,以及一些城镇基础设施、文教卫生设施;恰卜恰镇河西地区1.2万居民的自来水供水系统完全毁坏、直接经济损失达1.53亿元。
二、 事故原因及责任
根据水利部专家组和省政府调查组的调查确认,水库垮坝是由于钢筋混凝士面板漏水和坝体排水不畅造成的。是一起严重的责任事故。
经查铁道部二十局在施工中存在较严重的质量问题:混凝土面板有贯穿性蜂窝;面板分缝之间有的止水与混凝土连接不好,甚至脱落;防浪墙与混凝土面板之间仅有的一道水平缝止水,有的部位系搭接有的部位未嵌入混凝土中;对防浪墙上游水平防渗板在施工中已发现的裂缝,错误地采用抹水泥砂浆的方法处理,达不到堵漏效果。以上施工质量问题导致水库畜水后面板漏水、浸润坝体。陕西水利电力土木建筑勘测设计院对坝体来设置排水,加之选用的坝体填料渗水性不好,致使坝体排水不畅,浸润线抬高逐步饱和,塌陷垮坝、水库施工中的严重质量问题和坝体设计上的缺陷,给水库留下了致命的隐患是垮坝的主要原因。
共和县及其水库工程建设指挥部工程管理经验严重不足,水库前期工作管理混乱,先后参加勘测、设计的单位达五家之多,未能妥善衔接和协调配合;对施工质量没有认真地检查监督,在防浪墙与面板结缝施工中已发现裂缝的情况下竟同意施工单位用砂浆填塞的错误方法处理;水库建成运行后,管理制度及预警设施不完善制度执行不严,有的管理人员年时间脱岗,未能有效履行职责;防汛行政首长负责制落实不认真,对恰卜恰河行洪区清障工作决心不大,措施不力,以上问题是一种严重的失职行为,对造成事故损失负有重大责任。
海南州的有关领导和部门在州内重点工程沟后水库的建设和运行过程中,疏于管理、督促检查不严,对造成事故损失负有领导责任。
青海省城乡建设环境保护厅作为设计主审和验收单位,缺乏水利工程建设管理经验,又没有邀请到有经验的专家提供帮助。在先后两次设计审查时,均未发现大坝设计中的缺陷和失误;主持竣工验收时,对防浪墙上游水平防渗板的裂缝等施工质量问题,特别是对下游坝坡在较高部位发现的渗水溢出现象,未引起足够认识,巨错误地对大坝工程冠以”优良”等级、对造成事故负有重要责任。
这起事故的发主以至造成惨重的人员伤亡,施工、设计建设、管理等有关部门和单位负有不容推卸的责任,省政府对沟后水库运行管理中及州、县防汛工作中存在的许多工作不落实的问题负有领导责任、待进一步查清事故的原因和责任,将对有关责任单位和个人作出严肃处理。
三、 事故教训及措施
1.加强宣传教育,提高全民水患意识,树立居安思危、有备无患、长期防洪抗灾思想。
2.强化管理,研究改进水利工程建设管理体制,严格工程质量监督和检查验收,确保项目决策的科学性和工程运行的可靠性。
3.坚决贯彻执行各项水法规,以法治水以法管水。严格实行各级政府行政首长负责制,加强督促检查,做到令行禁止,保证政令畅通并真正落实到基层。
4.认真落实“安全第一、预防为主”的安全生产方针,采取得力措施.尽快消除现有蓄水工程各类隐患。