上海某地铁车站工程二次大面积土方滑坡事故

　　案例内容

　　一、事故概况：2001年8月20日，上海某建筑公司土建主承包、某土方公司分包的上海某地铁车站工程工地上（监理单位为某工程咨询公司），正在进行深基坑土方挖掘施工作业。下午18点30分，土方分包项目经理陈某将11名普工交予领班褚某，19点左右，褚某向11名工人交代了生产任务，11人就下基坑开始在14轴至15轴处平台上施工（褚某未下去，电工贺某后上基坑未下去）。大约20点左右，16轴处土方突然开始发生滑坡，当即有2人被土方所掩埋，另有2人埋至腰部以上，其它6人迅速逃离至基坑上。现场项目部接到报告后，立即准备组织抢险营救。20时10分，16轴至18轴处，发生第二次大面积土方滑坡。滑坡土方由18轴开始冲至12轴，将另外2人也掩没，并冲断了基坑内钢支撑16根。事故发生后，虽经项目部极力抢救，但被土方掩埋的四人终因窒息时间过长而死亡。

　　案例分析

　　二、事故原因分析：

　　1、直接原因该工程所处地基软弱，开挖范围内基本上均为淤泥质土，其中淤泥质粘土平均厚度达9.65米，土体坑剪强度低，灵敏度高达5.9这种饱和软土受扰动后，极易发生触变现象。且施工期间遭百年一遇特大暴雨影响，造成长达171米基坑纵向留坡困难。而在执行小坡处置方案时未严格执行有关规定，造成小坡坡度过陡，是造成本次事故的直接原因。

　　2、间接原因目前，在狭长形地铁车站深基坑施工中，对纵向挖土和边坡留置的动态控制过程，尚无比较成熟的量化控制标准。设计、施工单位对复杂地质地层情况和类似基坑情况估计不足，对地铁施工的风险意识不强和施工经验不足，尤其对采用纵向开挖横向支撑的施工方法，纵向留坡与支撑安装到位之间合理匹配的重要性认识不足。该工程分包土方施工的项目部技术管理力量薄弱，在基坑施工中，采取分层开挖横向支撑及时安装到位的同时，对处置纵向小坡的留设方法和措施不力。监理单位、土建施工单位上海五建对基坑施工中的动态管理不严，是造成本次事故的重要原因，也是造成本次事故的间接原因，

　　3、主要原因地基软弱，开挖范围内淤泥质粘土平均厚度厚，土体坑剪强度低，灵敏度高受扰动后，极易发生触变。施工期间遭百年一遇特大暴雨，造成长达171米基坑纵向留坡困难。未严格执行有关规定，造成小坡坡度过陡，是造成本次事故的主要原因。

　　三、事故预防及控制措施：

　　土方施工单位

　　l、在公司范围内，进一步健全完善各部门安全生产管理制度，开展一次安全生产制度执行情况的大检查，在内容上重点突出各生产安全责任制到人、权限和奖惩分明，在范围上重点为工程一部、工程二部和各项目部。

　　2、建立完善纵向到底、横向到边的安全生产网络。公司安全设备部要增设施工安全主管岗位，选配懂建筑施工的，具有工程师职称和项目经理资质的专业技术人员担任。

　　3、加强技术和施工管理人员的培训。通过规范的培训和进修，获取施工员、项目经理等各种施工管理上岗资格。并加大引进专业技术人才的力度。

　　4、严格每月一次的安全生产领导小组例会制度，部门和员工的考核、评优、续约、奖励等均严格实行安全生产一票否决制。

　　5、由公司施工安全负责人负责，细化项目安全生产管理制度，重点弥补过去制度中在安全交底、民工安全教育、与甲方及各施工单位协调配合等方面存在的不足。

　　6、结合公司ISO9000贯标工作，严格规范公司项目管理、工艺技术管理、安全生产管理、用工管理等工作。

　　7、在全公司上下，特别是公司领导班子和中层以上干部中，开展一次安全生产的大教育，重点解决如下认识问题：安全生产与企业生存的关系；安全投入与经济效益的关系；安全生产的原则与实际施工中和甲方可能发生的碰撞等，做到把思想统一到三个代表的高度上来，把认识统一到企业的生死存亡的实际上来，以利于举一反三，将整改措施真正落实到位，警钟长鸣。

　　监理单位

　　1、吸取此次基坑塌方事故的深刻教训，“安全第一、预防为主”的方针必须贯穿在监理工作的全过程中。切实加强对施工方的监控力度，尤其要强化安全生产监控，发现问题，及时签发书面监理通知，责令施工方整改，做到防微杜渐，确保安全生产。

　　2、强化各项管理制度的落买，一切按规章制度办事，监理内业资料与施工同步进行，包括做好书面安全技术交底，确保每一项工作均处于可控和可追溯状态，确保每位监理人员的工作均有效可靠。

　　3、进一步加强对工地安全监理工作的检查，定期和不定期对监理人员进行安全监理工作教育。组织进行安全监理工作的心得交流，不断提高每位监理人员的技术和监控水平及早发现存在的不安全因素，防止各类事故发生。

　　土建主承包单位

　　1、积极配合各方查找分析事故原因，并开展全面安全检查，对公司在安全生产中的薄弱环节进行整改，进一步加强安全防范措施。

　　2、全面建立安保体系，落实各级安全生产责任制；通过对各施工现场全面进行安全保证体系贯标，进一步落实安全生产责任制，促进施工现场文明施工；进一步突出了以项目经理为安全生产第一责任人的新的安全管理模式；明确安全生产人人有责，各岗位管理人员真正知道自己在安全管理上应该做什么，怎么做的要求；建立起安全生产的各个环节事事有人管，处处有人抓，促使安全生产真正有保证；改变安全管理靠突击应付的短期行为，做到持之以恒；通过11个要素，实现了对安全目标实施过程的有效控制；扭转施工组织设计中安全措施无实质性内容的弊病，强调安全策划的针对性和可操作性，特别是规范和完善专业性较强、施工危险性较大项目的施工组织设计中安全措施的编制。

　　3、加强深基坑施工的管理。为确保深基坑施工安全，公司就地铁车站基坑事故后的状况，技术部门在现场修改西部基坑的施工方案，且通过有关专家委员会的技术方案评审，并严格按照评审后的方案执行施工，同时对我公司目前施工的深基坑工程，安全部门及技术部门从方案到具体施工都加强了审查力度，建立深基坑工程跟踪监控制度，加强了现场的监控频率。基坑支护设计方案严格执行上海市建设委员会关于《上海市深基础工程管理暂行规定》的通知。

　　4、强化方案审批与执行的管理力度，强调无施工方案不施工，施工方案审批手续不全不施工，有方案没交底不施工。当实际施工情况与施工方案有变化时，应及时做好对原施工方案的变更手续，待手续完善后方可开工。

　　5、突出安全交底的必要性和技术性。技术部门必须将编制的质量计划（施工方案）向施工负责人进行书面安全技术交底；分包队伍进场，施工负责人必须根据本工程特点，向分包单位进场进行书面安全总交底。对每个职工进行工种安全技术操作规程交底及企业安全规章制度交底，并进行书面确认签字手续；分包单位在上岗前必须对施工人员进行安全交底，并在上岗记录上填写清楚，使安全交底纵向到底横向到边；同时，加强我们总包对分包队伍的施工安全、施工技术交底的监督。

　　6、加强对分包队伍的管理，把好分包单位资质关，使分包资质与所分包的项目匹配。施工人员须经安全教育培训后持有效证件方可上岗。特别加强对专业分包队伍的安全管理。

　　7、加强管理人员对安全技术标准的学习，加强安全教育培训工作，对在岗人员通过自办、外送形式来提高管理岗位人员的安全技术知识，突出对项目经理、施工员及技术员的安全培训教育。提高全员安全防范意识，摆正安全生产与经济效益的关系。

　　设计单位地铁车站基坑发生纵向滑坡事故后，我院院长、总工等行政、技术领导亲自带领、组织有关设计人员主动配合抢险工作，并对围护结构设计进行了复核和事故原因的分析研讨。通过事故，设计人员深切感到基坑工程安全责任重大，设计单位在配合施工过程中，除技术交底、施组审查等技术性会议中对基坑工程技术要求进行认真交底、对基坑安全进行强调外，可利用工程例会、下现场等场合，对安全问题进行反复强调，提高施工等有关方对深基坑工程风险的认识。必要时采取书面形式发联系单给建设、施工、监理、监测等有关单位，以期引起重视，避免灾害事故的发生。设计单位应利用事故案例反复、持续地在广大设计人员中开展剖析与教育，提高对深基坑程安全问题的认识，从设计与施工配合方面把设计单位的工作至做得更好。

　　建设单位

　　1、实行专项整治检查，加强监控力度。公司组织力量，由三位副总经理带队分成三组对在建的地铁车站工程、高架工程、轻轨工程的施工现场进行为期4大的安全专项整治检查。通过检查初步扭转了部分施工单位现场管理不力、有章不循的不良倾向，严格了总包对分包队伍的管理，消除了不少安全隐患。公司并且对在检查中发现的个别监理单位的实际工作与投标时及合同承诺不符，监理人员对现场监控严重不到位的监理单位终止其监理任务，清退出场。

　　2、进行专业技术培训，认识工程风险。地铁工程建设的安全风险很大，如何正确地认识，才能行之有效地避免风险杜绝事故。为此公司利用两个双休日，举办深基坑业务培训班。由技术权威刘院士、公司总经理、副总经理总工程师、同济大学刘教授，为公司的项目负责人、主任工程师、相关的技术管理人员以及监理单位的现场监理工程师，专题讲解地下车站的安全风险、职责要求。深基坑开挖、支撑、放基坡、垫层、围护、加固、降水、险情征兆、抢险措施等内容。通过专业学习使各级管理人员正确地认识工程的安全风险，掌握有关的知识，为杜绝类似事故的发生打下了扎实的基础。

　　3、落实整改措施，消除安全隐患。公司职能部门对安全专项检查中暴露出的不足，进行销项回访验证。在安全检查中共查出各类问题438个。针对这些不足，我们逐条进行销项验证，消除了这些不安全因素，确保了施工现场的安全。

　　4、充实管理力量，完善监控机制。为加强对施工现场的管理力度，公司充实了各项管部的管理力量，各项管部都设立了专职安全管理人员。地铁车站项管部还专门成立了总监组，加强对施工现场的日常巡查，还对施工单位和监理单位提出相应的安全管理要求。双管齐下，完善工程建设的监控机制，为工程建设的顺利进展提供有力的保证。

　　5、运用激励机制，开展百日竞赛。为更好地推动工程建设的安全生产，公司分别在三个项管部所属工地开展“安全生产百日无事故竞赛”活动，对在“安全生产百日无事故竞赛”活动中的优秀单位进行物质奖励，运用激励机制来调动施工单位的安全生产积极性，取得了较好的效果。

　　四、事故处理结果：

　　1、本起事故直接经济损失约为140万元。

　　2、事故发生后，总、分包单位根据事故调查小组的意见，对本次事故负有一定责任者进行了相应的处理：

　　（1）土方单位现场项目部领班褚某，在小坡施工中未能严格执行施工方案，造成小坡坡度过陡引发事故，对本次事故负有直接责任，决定对其作留厂察看一年处分。

　　（2）土方单位现场项目经理陈某，未能根据工况实际对领班和操作人员作针对性的安全技术交底，同时也未能认真执行放坡规定，对本次事故负有直接管理责任，决定撤消其三级项目经理资质，并给予行政记大过处分。

　　（3）土方单位总经理周某，对职工的日常安全教育和培训不够，对项目部及管理人员监管不力，对本次事故负有领导责任，决定给予行政警告处分。上海市建设和建筑管理委员会决定对土方单位暂扣资质证书六个月。

　　（4）监理单位现场总监张某、监理马某对施工单位施工过程中的关键点、危险点未能以书面形式下达，对施工动态监控、管理不严，对本次事故均负有一定责任，决定撤销张某担任的地铁车站监理组总监职务，决定给予马某行政记过处分并调离地铁车站工作。上海市建设和建筑管理委员会决定对监理单位暂扣资质证书六个月。

　　（5）总承包项目部副经理朱某，对分包队伍日常施工过程中的动态管理与安全技术交底的执行情况检查、督促不力，对本次事故负有管理责任，决定对其给予行政记大过处分。

　　（6）总承包项经部经理鲁某，对项目部及管理人员的日常监管不严，对本次事故负有领导责任，决定给予行政记过处分。上海市建设和管理委员会决定对总包单位暂扣企业资质证书六个月。