一起建筑施工事故分析

事故经过
    1996年3月14日凌晨4时30分，北京基泰建筑安装工程有限公司（中美合资企业）在朝阳区石佛营小区18号住宅楼基础土方开挖施工中，发生土方坍塌，造成4人死亡、1人轻伤的重大伤亡事故。
    据调查，朝阳区石佛营小区18号、12号楼由基泰公司业务二部承建，经顺南公司、运土个体户司机杨某、凯丰车队多次转包后，由凯丰车队实施挖运土方工作。1996年3月13日晚，凯丰车队进场挖运土方，基泰公司业务二部负责人孙某安排本单位使用的劳务单位——江苏省通州市第五建筑安装工程公司配合开挖，在双方未签劳务合同，没有进行安全教育的情况下，该单位即指派一人负责放线测量，6人跟随挖掘机清槽。由于基泰公司业务二部未对施工人员进行安全技术交底，未派自己管理人员到现场组织指挥，且业务二部负责人孙某擅自更改了原施工组织设计中关于放坡的技术要求，在实际开挖中,使深达8.5m的基坑未采取放坡措施。当晚10～11时，放线员邢某虽发现基坑坡度严重不足，并向挖掘机司机反映了这一情况，但最终也未解决坡度严重不足这一隐患。次日凌晨2～3时期间，坑壁先后出现了小块土方塌落和坑壁开裂等征兆，但未能引起施工人员的重视。凌晨4时许，放线测量员换班，清土的民工向换班后的放线员钱某反映土方塌落等情况，钱认为没事，要求继续施工，也未向现场负责人报告这一情况。凌晨4时30分，基坑南侧坑壁突然大面积坍塌（塌落的土方长度为14m,宽7.5m,厚度为1.5m），将在下方作业的7人埋住，经抢救3人脱险（其中1人轻伤），4人死亡。

事故原因分析
    1.基泰公司及其业务二部管理混乱，屈服于市容监察所的压力，与土方开挖单位未明确工程承发包关系和签订工程合同，未明确双方的安全管理职责。业务二部的负责人孙某擅自更改施工组织设计方案，没有安排自身的管理人员负责开挖现场的指挥和协调，仅是让外包队的人员在现场负责放线测量，造成事实上的以包代管，致使控制基槽坡度不力造成场塌，严重违反了《北京市建筑施工现场安全防护基本标准》中的有关规定。这是造成该起事故的直接原因和主要原因。
    2.东风乡市容监察所超越本部门的职权，强行指定土方开挖单位，严重干扰了建筑企业的正常施工生产秩序，对造成土方开挖过程中的混乱状况负有不可推卸的重要责任。
    3.顺南公司不履行正常的施工手续，未与基泰公司签订工程合同，明确各自的管理职责，在无法完成二期土方任务的情况下，随意将工程介绍给个体户，是一种极不负责任的行为。对造成第二步土方开挖过程中的混乱状况负有一定责任。
    4.凯丰车队违反国家有关规定，所租用的个体户铲车及司机无土方施工常识，甚至使局部边坡出现负坡，在有关人员提出坡度不够时，未能及时采取有效措施，对造成场塌负有直接责任。

事故处理意见
    1.工程负责人孙某对所承包工程的安全管理极不负责任，构成玩忽职守罪，鉴于朝阳区人民检察院已将其依法逮捕，对其不再作经济和行政处理。
    2.对基泰公司总经理李某、副总经理王某各处罚1000元；安全员宋某严重失职，处罚1000元，并作除名处理。
    3.根据《北京市职工因工伤亡事故处理实施办法》及《北京市违反劳动保护法规处罚实施办法》的有关规定，对基泰公司处罚37000元；对凯丰车队处罚6000元；对顺南公司处罚5000元。处罚金额总计48000元。
    4.东风乡市容监察所有关人员超越了该部门的职权范围，严重干扰了建筑施工单位的正常施工秩序，由朝阳区政府对其作出严肃处理。

整改措施
    1.将事故发生的主要情况及时通报基泰公司所属施工单位，分析事故发生的原因，认真吸取教训；同时，针对存在的问题，举一反三，查找本单位在安全管理上的问题和漏洞，并制订整改措施，抓好落实。
    2.深入进行安全教育。各工地停工整顿3天，组织所有施工人员进行安全法规和遵纪守法的教育，并对施工管理人员和特种岗位操作工进行安全考核，不合格的不准上岗。
    3.加强各施工工地的安全检查。由基泰公司第一副总经理带队，对公司所属工地进行全面检查。对检查中发现的问题和隐患，认真加以解决。
    4.进一步健全和完善公司的安全管理制度及其他各项管理制度，并加强检查监督的力度，奖罚严明。
    5.严肃处理事故责任者。根据所负责任的程度，分别给予行政或经济处罚。