一、事故概况
新建铁路隧道口，位于国道上方陡崖上，在施工中，洞口边坡突然垮塌，现场垮塌石块总计约3000m3，最大的一块是900m3，造成现场施工人员3人死亡、1人受伤，在国道行驶中的大客车被掩埋，车内32人中遇难。
二、事故原因
1、直接原因
隧道洞口边坡岩体在长期表生地质作用下，受施工爆破动力作用，致使边坡岩石沿原生隐蔽节理面与母岩分离，在其自身重力作用下失稳向坡外滑出，岩体瞬间向下崩塌解体，造成事故发生。
2、间接原因
（1）勘察设计单位方面的原因
一是地质勘察与现场实际不符，勘察人员对高阳寨隧道进口段边坡岩体的隐蔽节理认识不足，对桥隧相连、与国道相交的高边坡洞口施工风险重视不够，未采取切实有效的措施探明不稳定岩体所处的位置和具体构造，相反却做出了岩体“岩层产状倾向山体，对棱体稳定有利”的说明。综合评价时，做出洞口边坡稳定的地质勘察结论。
二是地质勘察工作深度不够。在分析判断进口处围岩组合特征和岩体完整程序时，基于国道运行近30年，该处陡崖未曾出现塌方、掉块，边坡基本稳定的现象，仅采取常规的地质调绘、量测及测试手段，对裂隙勘探未进行挖探等工程措施，勘察设计也未达到规定的深度。在对控制岩体稳定的隐蔽节理未做进一步探明的前提下，作出了隧道进口工点边坡现状是稳定的判断，将隧道施工地质定为B级，没有把全线唯一一处桥隧相连、与国道相交的高边坡工点列入A级重要风险予以防范。
三是勘察设计方案中的部分措施指导性不够。由于未探明不稳定岩体，所以在施工设计图中没有提出对隧道进口部位及其下部采取有效的工程措施，进口下部没有设计锚索，而采取锚杆支护，对坍塌的巨石和边坡的稳定性没有起到加固和防护作用。在边坡设计中也没有充分考虑隧道施工爆破对边坡岩体稳定性的影响。
（2）施工方面的原因
一是隧道进口超前地质探测工作不到位。施工单位没有严格按照要求对洞口岩体边坡展开进一步的勘察工作，且在实际工作中只采用冲击钻超前探测，没有采取水平钻探取岩芯做进一步探测分析。因此，未能发现掌子面前方的异常地质情况和隐患点，未采取有力措施予以防范和消除。
二是施工地质工作存在缺陷。在施工过程中，发现掌子面上方有层间夹黄泥情况，但未引起重视。对掌子面地质编录与观察记录深度不够，只作掌子面的素描图，未作洞壁展示图，不能描述横切导洞的不良地质结构面及其变形情况，不符合相关要求，使得研究分析和正确判断地质变化等缺少依据。此外，地质素描仅靠刚毕业的大学生，缺乏施工地质工作经验，不能保证超前地质预报数据的准确性和真实性。
三是洞口段未严格按照批准的设计方案组织爆破施工。设计的小导坑断面为4.0×4.0m（宽×高），而实际开挖断面达到4.4×4.5m。掌子面爆破装药的50个炮眼，按施工设计方案，应为五段延时起爆，但在实施中只分二段起爆，违反了“小导坑出洞施工方案”的爆破参数设计规定，使得小导坑开挖同段最大起爆药量由设计的5.1kq增加到6.4kq，导致爆破震动的负面效应增大，加剧了崩塌体与母岩的分离。同时，对导洞开挖及洞口边坡监控量测也不认真、不到位。
四是对高边坡防护工程技术措施不到位。没有严格按照施工设计图纸的有关要求和工程措施组织施工。边坡防护工程设计锚杆直径为25mm，实际施工采用22mm；设计喷混凝土厚度设计为10cm，实际喷混凝土厚度最薄处只有3cm，达不到边坡设计防护要求。同时高边坡防护加固方案不够合理，防护措施不完善；在进入高边坡洞口段施工前没有进行四方会勘；在隧道出洞前没有对高边坡的岩腔进行嵌补；没有完成拱顶以上两排锚索的张拉；高边坡施工防护和隧道洞口施工监控方案不落实，洞口边坡的变形情况观察不仔细（无专人负责连续观察）；施工日志记录不规范、不真实。
五是火工品管理混乱。爆破设计人员没有相应的资质，火工品的领取和退库不符合《民用爆炸物品安全管理条例》的有关规定。
（3）监理单位方面的原因
一是部分监理人员不具备隧道监理资质。监理单位将不具备隧道监理资质人员安排到隧道及高边坡监理岗位上，有的监理人员对桥隧和高边坡施工的技术要求和施工规范中的相关规定不熟悉，甚至看不懂设计图纸；隧道进口工区所聘用的监理分站长只有监理员的资质，与监理合同书中要求监理分站长应具备监理工程师资格规定不相符，尤其是其应聘时提交的是伪造的监理员证书复印件（后来通过了监理员考试）。同时监理单位仅安排2名监理员承担隧道工区监理工作，不符合《铁路建设工程监理规范》的要求，且在施工关键时期，该工区近4个多月只有1人在现场监理，监理分站和总监都未安排监理人员进行替补，现场监理力量严重不足。
二是对关键工序未做到旁站监理。现场监理人员未按照相关规定对小导坑施工情况进行认真监理和旁站。由于现场监理人员对爆破作业等关键工序缺乏旁站监理，未能有效控制高阳寨隧道小导洞开挖爆破作业的违规行为，安全和质量监控不力。特别是在事发的前的施工中，现场监理人员未对施工方地质编录工作质量、地质围岩监控量测和最后一次爆破进行监理。
三是监理员违规行使职权。监理员代替监理工程师签名和签发指令，严重违反《建设工程监理规范》的有关规定。
四是监理基础工作薄弱，履行职责不力。监理日志记录不全面、不规范；监理所下达的指令和监理日志中，缺乏对施工中存在的安全和质量问题的相关记录；没有督促有关单位按照设计图要求进行四方会勘，没有要求施工单位严格按照批准的洞口段施工方案组织施工；监理站总监、分管副总监在对隧道监理工作的巡检中也未按照相关文件要求督促基层监理人员对存在的问题予以整改。
4、建设和安全监管单位方面的原因
建设管理单位和安全监管单位履行职责不力，安全监管不到位。
一是对勘察设计的技术管理不严格。没有对隧道勘察设计组织咨询；对隧道的施工图组织设计复查工作深度不够；在设计文件审查、施工图审核、施工组织设计编制过程中把关不严；未对高阳寨隧道高边坡稳定性组织进一步的勘探和评价。
二是隐患排查治理和安全监管不到位。未按照国务院办公厅和铁道部有关隐患排查治理的工作部署，认真组织和督促参建单位开展隐患排查治理工作；在安全质量部负责安全管理的工程师休假期间，安全隐患检查记录由别人代签名；未按要求对纳入风险等级隧道的事发隧道进行每月施工安全评估和论证；日常经常性安全检查监督不到位。
三是对监理单位的合同履约疏于监管。对现场监理人员资质审查不严，对其业务能力和工作质量缺乏考核，尤其是对监理单位现场监理人员的监理工作监管不到位，现场核查力度不够。
三、对事故有关责任人员和单位的处理
（一）给予党纪、政纪处分的人员
1、设计院地路处工程师，设计院指挥部地质专业组长，负责隧道进口地质勘察设计工作，对此负主要责任。给予行政留用察看一年、党内严重警告处分。
2、设计院地路处工程师，设计院指挥部专业设计组长，负责隧道进口地质勘察设计的审查工作，对此负主要责任。给予行政撤职处分。
3、设计院线站处副总工程师，设计院指挥部副指挥长兼总工程师，负责地质勘察总体设计工作，对此负主要领导责任，给予行政撤职、党内严重警告处分。
4、设计院线站处副总工程师，负责隧道进口地地质勘察设计的处审工作，对此负重要领导责任，给予行政记大过、党内警告处分。
5、设计院院长，党委副书记，分管中南片区的生产经营工作，并兼任指挥部指挥长，对此负重要领导责任，给予行政警告处分。
6、隧道领工员（合同工）负有主要责任，依法解除劳动合同。
7、隧道开挖分队长（合同工）负有主要责任，依法解除劳动合同。
8、项目安质部部长未认真履行现场安全监管职责，负主要领导责任，给予行政撤职、党内严重警告处分。
9、项目总工兼安全生产总监，未能认真履行技术管理和安全总监职责，负主要领导责任，给予行政撤职处分。
10、项目副经理，未能认真履行职责，负主要领导责任，给予行政撤职处分。
11、项目部负责人，未认真履行项目安全管理职责，负主要领导责任，给予行政撤职、党内严重警告处分。
12、公司副总经理兼任安全生产总监，主管施工生产、安全和质量管理工作，负主要领导责任，给予行政撤职、党内严重警告处分。
13、公司总经理、党委副书记，主持行政全面工作，负重要领导责任，给予行政记大过处分。
14、指挥部副指挥长，未能有效履行安全生产职责，负重要领导责任，给予行政记大过处分。
15、指挥部指挥长，履行项目安全生产职责不到位，负重要领导责任，给予行政记过处分。
16、集团副总经理，主管施工生产和安全质量管理工作，负重要领导责任，给予行政记过处分。
17、监理公司隧道进口工区监理员（聘任），负主要责任，依法解除劳动合同。
18、监理公司分站站长（聘任），负主要责任，依法解除劳动合同。
19、监理公司监理站副总监，协助总监主管安全、质量工作，分管事故分站，负主要领导责任，给予行政撤职处分。
20、监理公司监理站总监，负重要领导责任，给予行政记大过处分。
21、监理公司副总经理，负重要领导责任，给予行政记过处分。
22、监理公司总经理，负重要领导责任，给予行政警告处分。
23、建设单位安全质量部长，负主要领导责任，给予行政撤职、党内严重警告处分。
24、建设单位副指挥长，分管安全质量工作，负主要领导责任，给予行政降级、党内严重警告处分。
25、建设单位副指挥长兼总工程师，分管工程技术工作，负重要领导责任，给予行政记大过、党内警告处分。
四、事故教训及措施
1、各级铁道部门和安全监管部门要加强铁路施工安全管理。一是要继续加大对重点工程安全检查的力度，对发现的安全隐患和问题必须督促整改到位。二是对一些高风险、特殊地质条件下的工程建设项目进行安全评估和论证，提出并落实有针对性的防范措施。三是对涉及交通运输安全的高风险工程，要逐步推行风险评估，加强重点监控。四是各级安全监管部门要加强对铁路施工安全的属地监管，会同铁路、交通、建设等主管部门，加强对铁路施工安全的监督检查，尤其对涉及重要公共设施的工程安全措施应重点督查，深化铁路重点工程隐患排查治理工作，切实督促建设工程各方落实企业安全生产主体责任。
2、铁路建设尤其是隧道施工领域要进一步深入开展安全检查和隐患排查，对重点工程尤其是风险大、地质条件特殊的工程要逐一核查。要加强对高风险隧道和高危工点施工安全的监管，建立并落实相应的包保责任制，严格实行责任到人。建设单位要加强对勘察设计、监理和施工单位安全管理合同履约的考核。对勘察设计文件及时组织专家进行评审，定期组织对监理和施工单位履行安全监控职责情况的检查，确保现场一线人员对施工安全起到有效的控制作用。
3、设计单位要抓紧对在建工程的安全设计进行复查。一是对地质状况进行深入复查，确保把地质勘察工作做到位。尤其是对存在突水突泥、溶腔溶洞、滑坡、沉陷、岩崩、高陡边坡等危险地段，以及靠近既有铁路、公路、住宅、工厂、油气管线和其他重要公共设施的地段，要运用综合勘察手段，强化勘察、查明地况、弄清疑点、提早处理、不留后患。二是对设计方案、工程措施进行全面复查，及时加强薄弱环节。尤其是安全防护措施的设计，必须有可靠的理论计算和必要的试验、验证作为支撑。三是认真做好现场设计配合，根据现场施工所揭示的地质情况变化，对工程设计进行动态优化，及时加强安全技术措施。
4、施工企业的主要负责人、现场指挥长要对高风险、重点工点的安全方案、安全措施亲自组织研究论证。要保证安全投入的落实，严格按照安全方案和现场实际需要配置人员、设备，落实安全投入。要增强风险意识，落实风险评估和防范措施，对发现的地质变化、安全风险，迅速、正确地作出应急处理，及时上报变更，该停工的必须果断停工。隧道施工超前地质预报、围岩监控量测必须落实到位。发现重大安全问题，应按规定及时提请建设各方进行会勘，制定工程技术措施方案，确保施工安全。要规范作业，严格按照设计要求施作到位，严禁擅自改变设计施工方法或者简化工艺流程。要加强现场安全标准化管理，健全预控和应急方案，做好工前交底，规范作业流程，落实安全制度，严格过程监控，严肃作业纪律。要强化现场安全技术培训，提高一线作业人员安全意识，现场安全员、领工员、工班长必须由有经验的骨干人员担任。
5、监理单位要认真履行安全监理职责。要严格执行监理规范，健全安全监理制度，落实安全监理责任，严把安全方案审查、安全措施落实、施工过程监控、施工人员持证上岗等关口，及时发现和纠正现场安全风险问题。发现重大安全隐患要及时报告建设单位，并及时进行整改。
6、加强铁路高风险隧道施工安全应急管理工作。对于爆破、高边坡施工、高桥、长隧、地质复杂工点以及可能对交通运输和居民生活、生产有影响的工点，要有针对性地制定应急救援预案和有效的安全保障措施，配备必要的逃生和自救设施及装备。要加强应急救援培训和演练，提高作业人员的避险、逃生和自救互救能力。要建立健全施工安全监测、预警和指挥系统，提高应对事故灾难的能力。
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