事故经过:
2006年10月14日下午,安钢烧结厂第三烧结车360m2烧结机因环冷机突发故障抢修,丁班工长晃XX根据车间主任助理程XX安排,交代看火组副组长杨XX、原料组组长王XX临时组织人员清理机头料仓,并要求二人负责本组人员的安全监护。15点50分,杨XX、王XX、孙XX等人开始从料仓上面用风管清料。16点40分,程XX从环冷机出来到各岗位了解情况,上到机头料仓时,看到孙XX、杨XX等人正在风管捅料,一些人未戴口罩,便要求未戴口罩人员去拿口罩,并询问料仓情况。因粘料太硬,风管己经扎扁了还清不下去,程问孙XX、杨XX等人遇到类似情况有没有更好的处理办法,孙、杨回答:“可以钻到里面清理更好一点”。于是程安排孙XX去拿安全带,自己和杨 XX一块找到梯子,程XX到厕所方便,杨XX把梯子扛到料仓底下,自己首先从活页门处钻了进去,孙XX也跟着钻了进去,随后从楼上下来的王XX将梯子及工具递进料仓,杨XX站在梯子上清东侧粘料,孙 XX清西侧底下粘料。17时20分,仓壁粘料塌落,将孙XX(男,36岁)埋压,现场人员将其救出,经安钢职工总医院全力抢救,于19时30分抢救无效死亡。
事故原因:坍塌
事故经济损失:10万元
事故原因分析
通过现场勘查、分析,发生此次事故原因为:
1、看火组副组长杨XX、看火工孙XX违反清仓规定,从料仓底部进入仓内违章冒险作业,是造成本次事故的直接原因。
2、三烧车间主任助理程XX,违章指挥,纵容职工违章冒险作来,是造成本次事故的主要原因。
3、烧结厂职工安全教育不到位,安全措施制定不详细,职工安全意识差,存在违章冒险作业,是造成本次事故的管理原因。
事故性质认定
联合调查组通过对事故调查、分析认为,这是一起违章指挥和冒险蛮干造成的责任事故。
预防事故重复发生的措施
1、针对“10.14”事故下发紧急通知,开展现场事故教育活动,结合本岗位应吸取什么样的教训进行大讨论,并要求每个职工写出讨论体会。以此事故为借鉴进一次深刻的安全教育,进一步提高全员的安全意识和责任感。
2、针对违章指挥、违章作业,加强全员规程制度教育,加强对职工作业行为的监督检查和考核,强化职工规则意识,维护规章制度的严肃性。加强各级管理人员责任意识教育,使其牢固树立安全责任重于泰山的思想意识,杜绝违章指挥、违章蛮干行为。
3、发动职工查找岗位隐患,要求各单位逐人、逐岗位、逐工种,对死角盲区进行排查,查有无“三违”现象,查安全设施是否到位,严格执行“四有四必有”制度。对查出的隐患和“三违”现象要记录在案,并立即整改。
4、认真做好对料仓料斗清理粘料作业危险源(点)的监控,进一步修订和完善、料斗清理的规程和措施,杜绝违章指挥、违章作业,规范职工安全行为。
5、结合“百日安全无事故”活动,进一步针对暴露的管理、教育、措施等方面的问题进行剖析、讨论和整顿,汲取教训。
事故责任分析和对责任者的处理意见:
1、死者孙XX违反不能入下面进入料仓清料的规定,且末系安全带,对此次事故负直接责任,但本人已在事故中死亡,不再追究。
2、烧结厂三烧车间看火组副组长杨XX,违章指挥、违章作业、违反清料规定,末系安全带,冒险蛮干,对事故负有直接管理责任给予撤职处分。
3、烧结厂三烧车间丁班工段长晃XX,作为本工段安全第一负责人,对安全措施要求不实不细,监督落实不力,对事故负有主要管理责任,给予撤职处分。
4、烧结厂三烧车间原料组组长王XX,身为组长对违章作业视而不见,现场安全监护不力,对事故负有管理责任,给予严重警告处分。
5、烧结厂三烧车间主任助理程XX,违章指挥,纵容职工违章冒险作业,对事故发生负有直接管理责任,免去车间主任助理职务,给予行政记大过处分。
6、烧结厂三烧结车间主任赵XX,对职工安全教育全面管理负有领导责任,给予记过处分。
7、烧结厂主管安全生产的副厂长贾XX,对职工教育和安全规程落实负有主管领导责任,给予警告处分。
8、烧结厂厂长程XX,是烧结厂安全生产第一负责人,对安全生产责任制的落实和职工安全教育管理负有主要领导责任,给予警告处分。
9、其他有关责任者,责成烧结厂根据公司及本厂有关规定分别给予处理,并报集团公司安全环保部备案。