一、工程概况
某市一银行综合业务楼工程总建筑面积为3100 m2,土建总预算造价为2249万元。该工程±0.00以上7层，高25m，地下室一层。结构形式为后张法预应力框架结构。整幢大楼分为东西二个楼，中间设后浇带断开。西楼中央768 m2范围从3层楼面到7层屋顶为共享空间。共享空间顶为井字梁（宽0.5m，高2m），梁网配玻璃，自重650t，且高出7层楼顶3 m。由××总公司（一级施工资质）驻该市分公司中标承建。
二、事故发生经过
1996年10月19日，设计单位、建设单位和施工单位召开6层以上技术交底会。1996年10月底开始，随3～7层楼的内脚手架，逐步搭设共享空间混凝土大梁模板支架，共享空间长为32m，宽为24m，高从三层楼面往上为16.7m。共享空间7层楼顶的四只角向内挑出4块10cm厚，32 m2的非预应力反吊板，距上方混凝土大梁1m，即这四块非预应力板是采取反吊工艺，将其两边反吊固定在共享空间顶层混凝土大梁上。在支模过程中将梁的一侧模板支架直接设在四块非预应力板上。
1997年1月15日上午9：00，由东向西开始浇灌混凝土，浇到中午，经检查，未发现任何异常。到下午4：40左右，约浇到140m
3混凝土，即近五分之二时，木工队长蒋某某听工人反映，说是感觉到靠东面已浇好的一根大梁动了一下，即上梁检查，发现大梁下沉2～3cm，少数钢立管变形弯曲，部分扣件爆裂，浇好部分大梁下的钢管支承已发生移位而不垂直了。这时项目经理包某某一面指派电工接电灯，准备加固模板支架，一面请施工员王某某向分公司电话汇报。公司领导吩咐，停止浇灌、撤离人员、放掉一些混凝土以减轻上部负载。包某某通知混凝土工撤离现场，同时组织30余名木工上操作面拆模、放混凝土、拆混凝土泵管。没隔多久，约在下午6：15左右，突然“轰”的一声巨响，已浇好的混凝土大梁随模板支架失稳从东面开始直至全部坍塌，在上面作业的30名工人随混凝土大梁一起坠落，造成项目经理包某某等6人死亡、7人重伤、7人轻伤的重大伤亡事故，直接经济损失66.51万元。
三、事故原因分析
根据现场勘查、调查笔录和有关资料显示，这起事故的直接原因：一是架设32m长、24m宽、16.7m高的共享空间顶层混凝土大梁的超高模板支架，未按设计计算编制分阶段施工方案，仅按常规模板支架。四周的支架利用原来3～7层的脚手架，略加加固。立杆、横杆采用1.5英寸钢管，立杆间距80cm（偏大），水平分层高1.6m，底层高达1.8m（偏高），且无扫地杆；横向、纵向剪力撑力不足；分层立杆驳接处薄弱，且上下不垂直；共享空间4只角的上方的混凝土模板支架强度和稳定性不够，造成系统失稳。二是当出现异常情况时，缺乏经验，又不讲科学，盲目蛮干，指派30余名工人上现浇大梁操作面上拆模，人为地增加了施工负载，以致人员随混凝土大梁和模板支架一起坍塌而造成重大伤亡。
发生这起重大伤亡事故的主要原因：一是施工单位违反了建设部《建设工程施工现场管理规定》（第15号令）中第十条“施工单位必须编制建设工程施工组织设计”的规定，没有编制共享空间顶层混凝土大梁的分段施工方案设计就盲目施工。二是施工单位缺乏一系列的内外部技术监督，以致没有一道关卡对共享空间大梁的施工方案进行严格审查把关。三是施工单位、建设单位和有关部门都缺乏经验，对上述共享空间大梁的模板支架搭设，对这个超高支撑系统的技术复杂性和难度也没有引起重视，没有提出问题。因而是一起多因一果的重大伤亡事故。
四、事故教训与反思
1．施工单位现场管理薄弱，未能执行建设部第15号令规定，也未能认真执行总公司的规章制度。（1）未编辑施工方案，未逐级研究方案，办理审定手续，盲目搭设模板支架。（2）模板支架架设后，也没有按规定进行严格的检查验收程序，即转入浇灌混凝土工序，以致埋下了重大隐患。（3）当发现异常情况时，缺少经验，又不讲科学，片面强调减少经济上的损失，而未考虑人身安全问题，在模板支架岌岌可危的情况下，竟派大量人员上现浇大梁，增加了施工荷载。
2．建设单位没有很好地发挥应有的监督作用，在没有共享空间顶层大梁施工方案设计的情况下，同意施工单位进行模板支架架设和混凝土大梁浇灌。
3．设计单位虽然于1996年10月19日对6层以上的建筑图纸进行了技术交底，但对共享空间混凝土大梁的模板支架和浇灌工艺，特别是对7层楼面4只角上4块非预应力板上下的模板支架的架设技术指导不够。
4．有关主管部门未对该工程的共享空间顶层混凝土大梁的模板支架的技术问题进行检查。
五、防范措施
1．任何行业和企业的领导在生产和建设中都必须尊重科学，切实加强生产与建设中的技术管理、质量管理和安全管理。
2．从这起事故反映出，在银行综合业务楼混凝土大梁的模板支架搭设的全过程中，从工人到管理人员，从项目经理到公司经理以及监理公司都没有提出问题，也都没有提醒有关人员要编制方案、要验收；只要是哪位领导或管理人员有一点法制意识、纪律观念，检查工作周到一些，就有可能发现问题、解决问题，避免事故的发生。因此，加强安全和技术培训，不断提高各级领导、管理人员和施工人员的法制观念、安全意识、质量意识和管理水平、技术水平、是十分重要的。
3．建设工程项目施工必须严格执行建设部《建设工程施工现场管理规定》（第15号令），必须编制好施工组织设计，并按有关权限、程序审批后才能施工，对违者要严肃处理。
4．坚决整顿那些资质低，甚至无资质的建筑队伍的挂靠和拼凑升级，加强建筑资质的动态管理，定期或不定期地进行抽查、验收、发现问题立即整改。
5．加强建筑安装单位内部管理。必须建立一套完整、有效的质量技术保证体系和内
部监督体系，练好企业内功。
6．加强建筑市场管理，进一步扩大建设工程项目的社会监理面。另一方面要进一步
加大行业管理的力度。对违反社会监理规定而擅自施工的要坚决予以处理。
7．在模板工程施工前，不能凭经验蛮干，不能不要施工设计和不要材料筛选；模板安装完成后，不能不进行验收交底就施工。
8．在浇注混凝土过程中，不能只求进度，不注意安全；要有专人监护。
9．企业不能只抓生产忽视管理，一定要完善制度，责任到人，做到领导不违章指挥，工人不违反操作规程。
10．要求各建筑设计单位进一步端正设计思想，在设计的全过程始终贯彻“科学、合理、优化”的设计思想，不给施工单位带来施工上不必要的麻烦；同时还要认真进行技术交底，关键部位、关键工艺要详细交清，并提出施工方案的建议，切实把好设计和施工指导关。