一、事故简介
2001年6月26日凌晨4时40分左右。位于杭州市拱墅区的某材料公司建筑工程施工现场一临时活动房，因山洪暴发，排水沟口堵塞，被排泻不畅的山洪冲垮违章建筑的围墙后压塌，造成22人死亡(其中男性16人，女性6人)，7人受伤。
二、事故发生经过
该建筑工程为一厂房工程，建筑面积10115m
2，工程造价895.94万元，建设单位为杭州某材料公司，施工单位为诸暨市某建筑公司(二级资质)，项目经理为边××(二级资质)，设计单位为浙江某建筑设计院有限公司(乙级资质)，监理单位为浙江某工程监理有限责任公司(乙级资质)。该工程已办理建筑工程用地许可，建设工程规划许可、计划、立项、工程招投标以及施工许可手续。从建设前期的审批条件看，工程建设的手续基本完备。
事故发生前，该工程尚未正式开工，但建设单位已于2000年10月违章发包给施工单位诸暨市某建筑公司砌筑完成工地围墙以及临时活动房、门卫室和钢筋加工棚等临时设施。
从2001年6月22日开始，杭州市区连续降雨，使临近的山谷内集水区域水流汇集冲向谷口，山谷口水量猛增，平均流量2.05m
3／s，洪峰流量达9m
3／s，在短时间内形成山洪暴发。加上因连续降雨，围墙外原有水沟两边黄泥和卵石塌落，堵住水沟，造成排水不畅，当山洪暴发时，水沟内的水位不断抬高，水压不断增加，洪水冲垮围墙，压塌距离东围墙仅2.2m处的9间工棚，导致灾害性事故发生。
三、事故原因分析
经事故调查分析，事故原因初步判断是：遭遇短时间内大量汇集的洪水淹没而溺水死亡，是一次山洪暴发所引发的自然灾害事故。但调查中发现，这次事故的发生，也存在一定的人为因素。
1．技术方面
建设业主未经批准擅自改变用地范围，将东围墙超过规划红线向东延伸了80多米，将围墙直接建在山洪暴发口，并将围墙建了5m高(通常围墙高度为2～3m)，厚度为240mm，为红砖砌筑，超高围墙的稳定性、刚度均较差，无法阻挡洪水冲击，而围墙外的泄洪沟跨过围墙时的泄水洞太小(仅φ1.2m)，致使持续的暴雨形成的洪水无法顺畅泄洪，产生冲跨围墙、压塌民工活动房，是此次事故的技术原因。
2．管理方面
施工单位工地负责人违反施工规范，未按施工组织设计方案搭设临时建筑，擅自将原设在西侧320国道边的工棚改建到东侧5m高的围墙边，使41名人员在暴雨时候住在位置非常危险的工棚中，是这次山洪灾害事故中不可忽视的重要人为因素。同时施工单位管理混乱，管理人员不负责任。诸暨某建筑公司在明知建设业主无任何审批手续并且没有围墙设计图情况下，逃避招投标，擅自承接工程，自行绘制草图，建造围墙和水渠改建工程。因此，违反施工规范，擅自变更工棚位置。
诸暨市某建筑公司主要负责人，放松了对下属工地的管理，采取以包代管的方式，使该公司承接的建设工地项目经理不到位，工地负责人没有负起责任，招用的施工现场人员缺乏安全防范和自我保护意识，在暴雨季节既没有值班巡查制度，也没有应急预案措施，更没有施工的组织经验和指挥经验，发现险情不引起重视，未采取措施，也不派人监视雨水状况，更不疏散工棚居住人员，致使事故发生。
设计单位和建设业主对规划意见不够重视，规划部门在规划设计条件中，对排水问题提出了要求，但设计单位和建设业主都没有引起足够重视，设计单位仅在说明中进行了阐述，没有进一步设计排水方案，建设业主对排水问题也没有提出一定要认真解决的要求。致使工地的排水系统无法承受大暴雨所带来的水流，造成排水不畅，地面水位上升，是此次事故的管理原因。
四、事故的结论与教训
建设业主未经主管部门批准，擅自改变用地范围违章建造围墙，违反了《中华人民共和国土地管理法》第七十六条规定；是严重的违法行为。在其实施违法行为过程中，当地行政主管部门缺少检查和行使行政职权。
建设施工单位逃避招投标，擅自承接工程，自行绘制草图，建造围墙和水渠改建工程。工地负责人工作不负责任，擅自改变工棚位置，违反了《中华人民共和国建筑法》第七十四条规定，也是严重的违法行为。
设计单位和建设业主对规划意见不够重视，排水设施设计深度不够，忽视了现场的排水问题，形成此次事故的重大隐患。
五、事故的预防对策
加强土地管理主管部门和建设行政主管部门的检查执法力度，严肃查处违法行为。对于不履行职责不作为、玩忽职守的部门和主要负责人，应当建立责任追究制度，追究其法律或者行政责任。
对于违法进行土地开发的建设业主，应取消其土地使用权。对于在土地开发过程中有违法或者违章行为的建设业主，应当及时查处。因此，应当建立政府监察制度和群众监督机制。
建立企业安全生产责任制和长效安全生产管理机制。在施工生产过程中，施工组织设计是指导施工的纲领性文件，施工组织设计必须符合技术规范和安全生产标准。
六、专家点评
此特大安全事故虽因山洪灾害而起，有突发性和偶然性，但管理失误也是事故发生无法回避的诱因。
企业对自身环境的安全性缺乏必要的评估，对规划部门的建议未引起足够的重视，忽略了雨季施工的抗洪排涝等安全措施。缺少了安全生产教育，使得工人的自我保护意识与安全意识较差。
政府及企业对安全事故隐患的处罚力度不够，基本建设正常程序不能保证。暴露出日常安全执法检查的虚设及地方保护主义猖獗。