一、事故简介
2003年7月24日7时40分，黑龙江省北安市某小学教学楼加高接建工程发生楼体坍塌事故，造成16人死亡，6人受伤，直接经济损失220余万元。
二、事故发生经过
北安市某小学教学楼建于1987年，1988年11月建成投入使用。该楼为四层(一楼改为商业用房)，局部五层砖混结构，建筑面积2469.88m
2。承建单位为北安市城郊某建筑公司，公司负责人杜某。工程竣工后，由北安市某质检站组织有关单位对该工程进行验收，认定为“合格工程”。近年来，由于学生数量增多，教室不够用，该小学请示北安市教育局，要求在现教学楼四层基础上接建五层，以满足教学需要。北安市教育局经研究同意并向市发展计划局申请立项，市发展计划局批准了市教育局的基建计划。该小学教学楼接层工程所需经费由北安市教育局拨款32万元(实际经费未落实)，不足部分由小学自行筹集解决。该小学采取非标方式与北安市某建筑公司签订工程承包合同。该工程由项目经理国某负责，接层勘察单位为黑河市某建筑勘察设计院，设计单位为北安市某建筑设计室，监理单位为黑河市某监理公司北安分公司，施工单位为北安某建筑公司(企业资质级别为三级)。
接层工程主体砌筑结构于2003年7月1日开始施工，7月7日砌筑和混凝土工程结束。7月24日6时，楼南侧外墙施工现场有施工人员14人，楼内有施工人员4人。7时40分，施工人员正在吊篮脚手架中进行二层外墙抹灰剔除工作，工程项目经理国某与工长郝某在楼下巡视时发现，原建筑结构二层邻街南侧第2个墙垛突然出现多条竖向裂缝，国某只令吊篮中的工人撤离，因为未预见事件的严重性，所以没有采取所有人员全面撤离危险区域的应急措施。当国某给设计负责人栾某打电话进行联系时，墙垛破坏，楼体大面积坍塌，现场施工人员18人和一楼营业门市房内4人，共计22人被埋人坍塌的瓦砾中，造成16人死亡、1人重伤、5人轻伤。
三、事故原因分析
1．技术方面
原建筑拆除木窗，更换塑钢窗时，造成窗间墙截面减少；原建筑墙体砂浆强度及砖砌体强度不能满足设计要求；新接楼层后使荷载加大，导致楼体坍塌，是此次事故的技术原因，也是直接原因。
设计审查把关不严。设计单位越级设计，没按图纸审查中心提出的审查意见进行落实；没按设计规范要求对基础、承重结构进行认真验算，设计错误是此次事故的重要原因。
1987年承建某小学教学楼工程的北安城郊某建筑公司在施工中未对红砖、砂浆、混凝土等建筑材料进行试压检验，使该楼未达到设计要求的技术质量标准。工程竣工验收时有关单位和部门没有认真进行检查即通过验收，遗留下重大工程隐患。
2．管理方面
建设单位管理原因即建设单位将原建筑木窗更换塑钢窗工程非法发包给个人，个人野蛮拆除，严重削弱窗间墙承载面积(有的地方面积削弱50％)。
施工单位管理混乱，责任不落实，没有完善的施工组织设计审批手续。工长无证上岗，不懂建筑结构，当承重结构已遭到严重破坏发生竖向裂缝时，没有采取全面紧急撤离措施，是指挥施工的严重失误。
监理单位是黑河市某监理公司的北安分公司，其本身不具备监理资质，只有在接受上级单位黑河市某监理公司委托时，才能够承接监理工程。因此，该监理单位属于非法进行工程监理的行为。
建设行政主管部门安全监督管理不到位，执法不严，对未取得施工许可证擅自开工的某小学楼层接建工程没有给予制止和处罚，对不具备监理资质非法进行监理的行为，没有给予严肃查处。
四、事故的结论与教训
根据事故调查组的调查和专家鉴定，确认这是一起特大楼体坍塌责任事故。
这起事故是由于建设单位和施工企业不执行《建筑法》和国家有关规定，违背基本建设法定程序，擅自决定开工，且施工管理混乱；设计单位、施工监理单位越权设计、越权监理；建设行政主管部门及有关部门不认真履行职责；以及原楼建设过程中也存在严重施工质量问题等一系列问题所造成的，事故教训是极其深刻的。
建设单位在学校原教学楼改扩建，楼层接建工程中，没有组织有关专业技术机构对原建筑的整体结构、基础和承重结构的承载能力进行勘察，做出技术鉴定。也没有认真落实图纸审查单位提出的整改意见，在未办理《施工许可证》的情况下，擅自决定施工，并委托不具备资质的单位进行设计和工程监理。另外，还指派不具备资质的无业人员对原有的旧木窗野蛮拆除。建设单位对此次事故负有直接责任。
施工单位在建设单位的开工手续不完备的情况下擅自开工，没有签订安全生产合同，没有编制施工组织设计，没有对原建筑物的结构质量和承载能力进行全面的了解，施工现场管理混乱。施工单位对此次事故负有主要责任。
监理单位作为黑河市某监理公司的分支机构，其本身不具备监理资质，只有在接受上级单位黑河市某监理公司委托时，才能够承接监理工程。因此，该监理单位属于非法进行工程监理的行为。监理单位对此次事故负有重要责任。
当地有关政府职能和建设行政主管部门，没有认真贯彻落实《建筑法》、《安全生产法》和国务院颁布实施的《建设工程质量管理条例》等有关规定，没有认真履行基本建设程序，没有把施工许可、施工图审查、项目法人责任制等有关制度落实到位。当地有关部门对此次事故负有重要的管理责任。
五、事故的预防对策
第一，要认真落实各级安全生产责任制。按照“谁主管，谁负责”的要求，对已建和在建的建设工程，全面开展建设工程质量、安全大检查和安全评估，确保建设工程地基基础和主体结构质量安全。对未经原设计单位同意或未经具有相应资质等级的检测单位检测、未经设计单位验算的主体改造工程一律停工整顿，经有关权威部门评价核定后方可复工，防止此类事故重复发生。
第二，履行程序，落实制度。各有关建设单位要进一步贯彻落实《建筑法》和国务院颁布实施的《建设工程质量管理条例》，认真履行基本建设程序，把施工许可、施工图审查、项目法人责任制等有关制度落实到位；不论工程大小、性质如何，都要发包给具有相应资质等级的单位；在未办理施工许可证之前，不能擅自开工，消灭不安全因素，确保建筑市场健康发展。
第三，安全生产监督管理部门、建设行政主管部门、城市规划、房产主管部门等，要进一步贯彻落实《安全生产法》、《建筑法》、《城市规划法》和国务院《建设工程质量管理条例》等，加强建设程序管理，开展建筑市场整顿。把规划审批、施工许可、开工审批、施工图纸审查、工程监理、项目法人责任制作为整顿的重点并落到实处。
加强对涉及公众利益安全的房屋建设和基础设施的改扩建、装饰装修进行严格监管，严厉查处野蛮施工、越级承揽工程、违规操作和装饰装修施工中破坏原有建筑主体结构的行为。坚决取缔未办理施工许可证的、擅自开工的违规工程，从源头消除事故隐患，确保建筑市场健康发展。
安全生产监督管理部门、建设行政主管部门、城市规划、房产主管部门等，要尽职尽责，在廉洁自律的基础上，加大监督检查和执法力度，严肃查处建设工程中的违法行为。
第四，各级教育行政主管部门和学校要严格执行有关建筑法律法规，严格履行建设法定程序，对所有的建设工程都要实行建设项目法人制、招标投标制、建设监理制和竣工验收制，决不允许任何人干预学校基本建设工程招投标活动。
要坚持质量第一、安全第一的原则。对每个工程项目，建设单位都要委托合格的设计单位进行设计，同时还要委托合格的建设工程监理单位进行工程监理，并指定专人负责工程质量和施工安全，发现违章施工和安全事故隐患立即向有关部门报告，并要求施工作业单位立即整改，杜绝此类事故发生。
同时，还要严格各类教学楼和校舍的安全管理。凡改变教学楼用途，必需经上一级教育主管部门审批；凡改变教学楼结构，必需报经当地建设部门审批，任何单位和个人都不得擅自改变教学楼用途和结构。因改变教学楼用途和结构而引发重特大安全事故的，要依法严肃查处校方有关负责人和相关人员的责任。
第五，政府有关部门在基本建设工程项目立项审批时，要严把审查关，对未经论证的基本建设工程项目和资金未落实的新、改、扩建工程项目一律不予审批。
六、专家点评
这起事故是由于建设单位、施工企业和监理单位不执行《建筑法》和国家有关规定，违背基本建设法定程序，擅自决定开工，且施工管理混乱；设计单位越权设计、工程监理单位越权监理；建设行政主管部门及有关部门不认真履行职责；原楼建设存在严重施工质量问题等一系列问题所造成的。在改扩建工程施工中，特别是具有较大社会影响的工程项目，必须对原有工程结构进行评估鉴定，否则在对其承载能力不清不详的情况下，盲目接建楼层，将加大结构荷载造成事故。同时，在窗户改造过程中，破环了整体竖向承重结构，发生事故是必然的。防止此类事故的关键，就是政府有关部门在基本建设工程项目立项审批时，要严把审查关，对未经论证的基本建设工程项目和资金未落实的新、改、扩建工程项目一律不予审批，从源头上根本控制。