一、事故简况
2003年3月2日下午2时40分左右，江西省南昌市某广场综合楼建筑工程在进行人工挖孔桩施工中，K5孔挖深至7m左右时，突然坍塌，致使在孔下3人和孔顶1人(自然坠入)一并埋入孔内，被淤泥掩埋窒息死亡。
二、事故发生经过
江西省南昌市某广场综合楼(商场、商务公寓、写字楼于一体)项目是该市西湖区的招商项目，建设投资方为江西某房地产置业有限公司，施工单位为江苏宜兴某建筑公司，工程监理方为江西某监理公司。建筑面积为51196m
2，2002年10月10日开工，预定于2004年7月20日竣工，合同期日历数为648天．
按照设计方案要求，该工程地下部分采用逆作法施工，由人工挖地下桩成孔，混凝土护壁采用定型钢模进行支付浇灌，强度等级为C20。在人工挖孔施工中明确提出要求，一般一个工班开挖深以1m为宜，每挖深0.9～1m要浇钢筋混凝土护壁。开挖过程中为确保安全，应用钢护筒进行开挖并减小支护高度。而施工方在组织施工时，违反设计方案的这一要求，对场地地质条件、交叉作业(开挖、取芯、爆破地下障碍物)的影响缺乏足够的思想准备和安全防范意识；为图省时、省工，采取了极其冒险的人工挖孔时直接挖成的方法，并每天开挖深度超过1m，而且采用竹蔑护壁的方法。2003年3月2日下午2时40分左右，当K5孔挖深至7m左右时，突然坍塌，致使在孔下3人和孔顶1人(自然坠入)一并埋入孔内，被淤泥掩埋窒息死亡。
三、事故原因分析
1．技术方面
人工挖孔的施工单位违反设计方案的技术要求，擅自改变施工方案中关于使用混凝土护壁采用定型钢模进行支护浇灌混凝土，强度等级为C20，一个工班开挖深以1m为宜，每挖深0.9～1m要浇钢筋混凝土护壁的明确要求；对施工现场管理人员多次提出不能用竹篾作护壁，而应采用混凝凝土护壁的整改要求置若罔闻，是此次事故的主要技术原因。
在该孔作业的施工人员冒险作业。当天上午该孔曾发生过坍塌的征兆，而作业人员没有给予高度重视，未能采取有效措施进行处理，是此次事故的重要原因。
2．管理方面
作为全面负责现场施工安全管理的施工单位现场负责人，对发现施工中存在的问题未及时制止。施工单位技术负责人未按技术交底要求进行施工作业交底；现场施工员和安全员作为施工现场直接管理人员，对作业人员不按要求施工作业的行为没有及时检查纠正，对监理方下达的隐患整改通知书没有引起高度重视，制止违章不力，是此次事故主要的管理原因。
建设单位未能按有关规定办理工程报建手续，使该工程项目没有及时得到有关部门的监管，负有不可推卸的管理责任。其派出的现场监督人员对施工单位违反施工方案的违章作业监督不力，没有采取有效措施予以及时纠正，也是此次事故管理原因。
工程监理单位受建设单位委托承担对该工程施工作业中的质量和安全施工行使监督管理职责，在此次事故发生前，已发现施工单位的违章行为，并下达了隐患整改通知书，但是没有进一步落实隐患整改措施，是此次事故重要的管理原因。
四、事故的结论与教训
这是一起违反施工方案，不按图纸施工，违章指挥、违章作业，缺少安全生产监督管理的重大责任事故。
进行人工挖孔的施工单位违反设计方案的技术要求，擅自改变施工方案中关于使用混凝土护壁采用定型钢模进行支护浇灌混凝土和一个工班开挖深1m的明确要求。对施工现场管理人员多次提出隐患问题置若罔闻，不及时整改，该单位对此次事故应负直接责任。由于该单位在此次事故中存在严重的违法情节，应该追究有关责任者的刑事责任。
施工单位现场负责人、技术负责人、现场施工员和安全员作为施工现场直接管理人员，未按技术交底要求进行施工作业交底，发现施工中存在问题没有及时制止，对作业人员不按要求施工作业的行为没有及时检查纠正，没有认真落实监理下达的隐患整改通知书，制止违章不力。施工单位对此次事故应负主要责任。
建设单位不按国家有关规定办理工程报建手续，使该工程项目没有及时得到有关部门的监管，负有不可推卸的管理责任。其派出的现场监督人员对施工单位违反施工方案的违章作业监督不力，没有采取有效措施予以及时纠正。建设单位对此次事故负有重要管理责任。
工程监理单位受建设单位委托承担对该工程施工作业中的质量和安全施工行使监督管理职责，在此次事故发生前，已发现施工单位的违章行为，并下达了隐患整改通知书，但是没有进一步落实隐患整改措施，该单位对此次事故负有监督管理责任。
当地建设行政主管部门和负有安全生产监督管理的部门，在依法履行监督管理职能过程中存在缺陷，对发生事故的施工现场缺少监督检查，对此次事故负有监督管理责任。
五、事故的预防对策
依法责令施工单位限期停业整顿。停业整顿期间停止该单位在当地一切建筑施工活动。
加强对《建筑法》、《安全生产法》、《招投标法》和《建筑工程安全生产管理条例》的宣传学习和贯彻，增强建设单位依法建设的意识，按照国家有关工程报建手续的规定，依法报建建设工程项目。
加强强制性标准的贯彻执行，增强建筑施工企业安全生产意识，坚决杜绝违法违规的作业行为。
各级建筑行业管理部门和机构要加强对本地区的在建项目的监督管理，遏制非法施工现象。
六、专家点评
在此次事故中，施工单位任意变更施工方案，却没有得到有效的纠正和制止，说明该工程在施工管理方面存在严重的管理缺陷，相关的单位和人员没有认真履行职责，致使在施工过程中存在严重的违法情节，肆意地违章指挥和违章作业。因此，首先要认真学习和贯彻《建筑法》、《安全生产法》和《建筑工程安全生产管理条例》等法规，在施工生产中自觉遵守国家的法律法规。
此次事故的一个关键环节，是缺少了监督和检查，这里既缺少施工单位和监理单位的监督检查，也缺少当地政府有关部门的监督检查。虽然建设单位没有按国家有关规定办理工程报建手续，但是这一点绝不是当地建设行政主管部门和负有安全生产监督管理职责的部门管理失查的原因。因此，请建设行政主管部门和负有安全生产监督管理职责部门走出办公室，加强日常的监督检查工作，加大监督查处力度，是控制建筑施工伤亡事故的有效途径。