一、事故经过：
2011年5月13日08时09分，甘肃发电公司甘谷发电厂处理#2炉（SG-1025/18.55-M725）捞渣机（GBL12tX40）故障结束后，在处理冷灰斗蓬灰渣过程中，灰渣突然塌落至冷灰斗，大量热汽、热水、热渣从冷灰斗喷出，导致在捞渣机上部平台和地面工作的9人不同程度烫伤。其中两人（设备部主任、发电部副主任）抢救无效死亡，其他七名伤员（设备部副主任、发电部除灰专工、两名检修工、三名消防员）转送西安救治。
5月12日9时15分，检修人员处理“捞渣机找中心、链条入轨并找平衡”，开出热力机械第一种工作票，工作内容为“2号炉捞渣机链条调整消缺”，发电部运行值班人员于10时07分许可开工。17时30分检修工作完工，押票试转，捞渣机过流跳闸，判断故障为捞渣机链条刮板卡涩，随即办理工作票延期手续，处理刮板脱落、销轴掉落缺陷。22时47分消缺结束。运行人员进行系统恢复。13日0时25分注水结束，运行人员组织开始排渣。西侧关断门打开后焦渣排放正常，东侧焦渣下落不畅，经检查在冷灰斗处灰渣蓬住，2时10分，值长向带班领导汇报后联系设备部、**等有关人员，并调来消防车进行冲渣排渣。工作至13日5时许，效果仍不明显。现场生产管理人员、工程技术人员等到集控室旁会议室研究下一步处理方案。7时40分左右，生产副厂长、设备部主任、副主任、锅炉点检长、副总工程师兼发电部主任、发电部副主任、发电部除灰专工、检修项目部经理等人返回现场。生产副厂长看了情况后，回办公楼组织8点生产调度会，副总工程师兼发电部主任接电话后去查看脱硫系统缺陷，发电部副主任回集控室，锅炉点检长身体不适也离开了现场。08时10分，突然发生大量灰渣塌落,锅炉下水封被破坏，热汽、热灰渣从捞渣机与液压关断门（打开状态）结合部喷出，造成9名人员被烫伤。电厂立即启动应急预案，将伤员送往医院抢救。
二、原因分析：
1、检修组织不力，缺陷处理时间过长，从许可开工到消缺最后结束进行了12小时40分钟，致使灰渣过长时间无法排除。
2、危险点分析不够，安全措施不完善，锅炉异常运行，冷灰斗上部大量积存灰渣的情况下，对作业可能存在灰渣塌落的风险认识不足，安全措施不完善，管理人员急于处置，造成多人聚集在捞渣机附近，以至突然发生塌落后人员躲闪不及烫伤。
3、安全意识不强，自我防范意识欠缺，日常的安全学习针对性不够。危险点分析和预控没有落实，对作业本身和周边环境存在风险估计不足，对于可能造成的人身伤害意识不到。
三、防范措施：
1、在设备异常运行，危险没有采取可靠措施控制，故障处理安全底数不清时，严禁冒险作业。加强危险点分析，做好风险防范措施,抓好现场措施落实。对于冲渣等安全风险较大的作业，防护措施必须经企业生产领导现场检查确认后方可进行。
2、加大安全生产规章制度学习、执行的检查力度，严格执行规程，培养良好的工作习惯，坚决杜绝经验主义、克服管理工作的随意性。