一、事故发生单位及工程概况
（一）河北万聚房地产开发有限公司。该公司于2007年4月16日在邯郸市工商行政管理局注册登记，公司注册号130400000029429，住所地位于邯郸市邯山区东环南大街259号101室，法定代表人陈树英，注册资本2亿元，公司类型为有限责任公司（自然人投资或控股），经营范围为房地产开发与经营。
（二）万聚•凯旋城综合楼工程概况。河北万聚房地产开发有限公司开发的万聚•凯旋城综合楼项目，所占地块位于支漳河以南、城市规划路（东环南延线）以西、万聚?凯旋城S1地块以东。所占地块土地面积为13002.3㎡（19.50亩），其中包含：1.邯郸市国用（2011）第H010002号土地证内5014.5㎡（7.52亩）；2.已签订国有建设用地使用权出让合同（合同编号：C13040020130034）但未申请办理土地证内1451.5㎡（2.18亩）；3.原东环规划路内6536.3㎡（9.8亩）。已签订国有建设用地使用权出让合同的地块和原东环路地块未取得土地证。
万聚•凯旋城综合楼工程是集办公、商业、餐饮于一体的综合楼，负1层为超市，负2-3层为车库，地上1-4层为商业、五层为餐饮、6-28层为写字楼（分A、B座）。总建筑面积119312.52m2，其中地上建筑面积89853.26 m2、地下建筑面积29459.26m2。建筑高度99.2m，1层高度5.4m，2-4层高度分别是4.6m。该工程基础类型为筏板基础，主楼为28层钢筋混凝土框架核心筒结构，裙楼为五层钢筋混凝土框架结构。事故发生地点位于万聚•凯旋城综合楼1－4楼中厅呈长方形的高大模板区域（东西长24.9m、南北宽17.6m、高19.15m，面积438.24m2），事故发生时正在对五层楼板进行混凝土浇注施工。
（三）工程承揽及施工情况。2014年5月7日，河北万聚房地产开发有限公司与邯郸市鹏泰建筑安装有限公司签订了建设工程施工协议书，双方约定发包方通过邀请招标的形式将“万聚•凯旋城综合楼”工程发包给邯郸市鹏泰建筑安装有限公司承建，并在开工前10日内由发包人负责办理完成各种手续、证件。由于河北万聚房地产开发有限公司在项目开工前未按约定进行邀请招标，也未办理好相关报建手续，邯郸市鹏泰建筑安装有限公司拒绝承建并退场。同时，由于河北万聚房地产开发有限公司面临严重资金周转压力，万聚•凯旋城综合楼项目急需开工建设，尽快完工以回笼资金缓解压力。于是河北万聚房地产开发有限公司将万聚•凯旋城综合楼项目交给栗海涛（项目垫资人）组织施工队伍进行施工，栗海涛又全权委托叶书庆（工程项目施工实际组织者）负责万聚•凯旋城综合楼项目建设。万聚•凯旋城综合楼在建设过程中，施工进度和计划安排均由河北万聚房地产开发有限公司工程部下达给叶书庆，叶书庆再安排给各施工班施工。
二、事故发生经过及救援过程
（一）事故发生经过。
2014年7月18日，河北万聚房地产开发有限公司的万聚•凯旋城综合楼工程正在进行五层楼面混凝土浇筑施工。上午10时左右，根据万聚•凯旋城综合楼工程项目施工组织者叶书庆的安排，混凝土浇筑班员工吕真现带领本班10名员工开始对综合楼高支模板进行浇注，浇注方法为大厅周边四层的框架柱与五层楼板混凝土一起浇筑，浇筑设备为混凝土输送泵和一台布料器，布料 器位于五层楼面的F轴/7轴西北侧边梁处。至下午15时左右，整个高支模板将近浇筑一半面积，当浇筑到⑥-⑨/E-G轴区域高大厅堂顶板时，突然从高大厅堂顶板的中偏西北部布料机处发生谷陷式垮塌，面积为438.24m2高大厅堂整个顶板一起垮塌下来，砸落在地下一层顶板上，整个过程只延续了数秒钟。事故发生后，大厅四周6轴、9轴/E、G轴框架梁的模板、钢筋、混凝土向大厅中央方向局部倾斜下陷，6/F轴框架柱向东倾斜300mm、7/G轴框架柱向南倾斜200mm、9/F轴框架柱向西倾斜400mm，落下的混凝土、钢筋 模板和支架绞缠在一起，形成厚0.5-5m的堆积。模板支撑架坍塌事故发生时，正在五层楼面上作业的11名员工中的6名员工，随坍塌的混凝土、钢筋、模板和支架下落，造成伤亡。
（二）事故救援过程。
事故发生后，该工程所在地的邯山区委、区政府按照应急预案迅速赶到现场，统一协调指挥救援力量，经过全力抢救，到7月18日15时30分将被围困的6人全部救出并先后送往医院。经医院诊断确认已死亡2人，另1人经抢救无效后于7月19日5时10分死亡，其余3人正在接受治疗中。此次事故共造成3人死亡，3人受伤。
三、事故原因和性质
（一）直接原因。
高大模板支撑系统搭设不符合《建筑施工模板安全技术规范》（JGJ162-2008）和《建筑施工扣件式钢管脚手架安全技术规范》（JGJ130－2011）要求。具体为：
1、高大模板支撑架四周立面无设置竖向剪刀撑、扫地杆处无设置水平剪刀撑、两竖向连续式剪刀撑之间未增加“之”字斜撑，违反《建筑施工模板安全技术规范》（JGJ162-2008）6.2.4第5项“满堂模板和共享空间模板支架立柱，在外侧周圈应设由下至上的竖向连续式剪刀撑”及《建筑施工扣件式钢管脚手架安全技术规范》（JGJ130－2011）6.9.3“当支撑高度超过８ｍ，或施工总荷载大于15kN/ｍ2，或集中线荷载大于20kN/㎡的支撑架，扫地杆的设置层应设置水平剪刀撑”之规定。
2、部分相邻立杆对接的接头在同步内设置违反《建筑施工模板安全技术规范》（JGJ162-2008） 6.2.4第3项“相邻两立柱的对接接头不得在同步内，且对接接头沿竖向错开的距离不宜小于500mm，各接头中心距主节点不宜大于步距的1/3”之规定。
3、步距、立杆间距偏大（技术交底：立杆顺梁底0.6m×0.8m，水平杆间距1.5m一道交叉布置。现场随机抽样实测：模板支撑架立杆东西方向0.85m、0.92m、0.89m，南北方向0.97m、0.75m、0.94m，水平杆间距1.5m 、1.7m、1.6m）。
鉴于上述支撑架搭设情况，在现场混凝土浇筑过程中，高支架模板支撑体系立杆局部荷载超过允许承载力，致使模板支撑体系整体失稳，是导致此次事故发生的直接原因。
(二)间接原因。
1、河北万聚房地产开发有限公司在不具备法定发包的条件下，将万聚•凯旋城综合楼工程违法发包。
2、河北万聚房地产开发有限公司未依法聘用具备相应资质的工程监理单位对万聚•凯旋城综合楼工程进行有效监理。
3、建设万聚•凯旋城综合楼工程的施工队伍属于拼凑而成，施工人员无职业资格证书或安全考核合格证书、岗位证书、职称证书；既未按照规定组织专家对高大模板支撑系统进行论证，也未按规定组织技术人员、项目安全、质量、施工人员对6-9 /E-G轴区域高大厅堂模板支撑架进行专项验收。
4、违反《建筑施工模板安全技术规范》（JGJ162-2008）5.1.2第3项“混凝土梁的施工应采用从跨中向两端对称进行分层浇筑”之规定。
5、邯郸市国土资源局、邯郸市城市管理和综合行政执法局未认真落实邯郸市人民政府办公厅《关于加强中心城区制止违法建设工作的意见》（2011[143]号文），致使该建设项目违法占地、建设行为直到发生事故时依然存在，未得到有效制止，履职不到位。
（三）事故性质。
事故调查组认定，本次事故是一起违法建设、违规施工而引发的较大生产安全责任事故。
四、对事故责任人员和责任单位处理建议
（一）建议移送司法机关处理的责任人员。
1、叶书庆，河北万聚房地产开发有限公司万聚•凯旋城综合楼项目施工实际组织者。在施工中未按照规定组织具有相应资质的专业技术人员按照技术规范编制《高大模板支撑架专项施工方案》，而是擅自套用从电脑（网络）中下载的模板支护方案，且未按照《危险性较大分部分项工程安全管理办法》（建质[2009]87号）要求组织专家进行论证，就招用无相应资质的农民工组成架子工班搭设高大模板支架，对事故发生负有直接责任，涉嫌重大劳动安全事故罪。依据《中华人民共和国刑法》第135条之规定，建议由司法机关依法追究其刑事责任。
2、栗海涛，河北万聚房地产开发有限公司万聚•凯旋城综合楼项目经理，项目垫资人。不具备建设资质违规承揽万聚•凯旋城综合楼建设项目。安全意识淡薄，对工程建设疏于管理，对事故发生负有主要责任，涉嫌重大劳动安全事故罪。依据《中华人民共和国刑法》第135条之规定，建议由司法机关依法追究其刑事责任。
（二）建议依照企业内部规章制度处理的责任人员。
3、刘海生，河北万聚房地产开发有限公司万聚•凯旋城综合楼工程部负责人，负责工程部全面工作。对万聚•凯旋城综合楼项目建设项目疏于管理，未履职尽责，对事故发生负有主要责任。建议由河北万聚房地产开发有限公司给予其记大过处分并按公司规定给予其相应的经济处罚。
4、高建华，河北万聚房地产开发有限公司副总经理，负责公司的工程开发与施工。在万聚•凯旋城综合楼项目建设中，管理混乱，安全生产管理制度不健全、不落实，违规组织万聚•凯旋城综合楼项目施工，对事故发生负有领导责任。建议由河北万聚房地产开发有限公司给予其记过处分并按公司规定给予其相应的经济处罚。
（三）建议给予党纪、政纪处分或组织处理的责任人员。
5、尹俊生，邯郸市国土资源局邯山区分局执法大队大队长。对万聚•凯旋城综合楼项目未全部取得《国有土地使用证》就擅自开工建设的行为，虽然配合市国土资源局执法支队进行过查处，但是自身没有进行过检查、报告和制止，履行监管职责不到位，致使该项目一直违法建设，对事故发生负有主要责任。建议给予其行政记过处分。
6、李存友，邯郸市国土资源局邯山区分局副主任科员，分管执法大队工作。对万聚•凯旋城综合楼项目未全部取得《国有土地使用证》擅自开工建设的行为，虽然配合市国土资源局执法支队进行过查处，但是自身没有进行过检查、报告和制止，履行监管职责不到位，致使该项目一直违法建设，对事故发生负有重要责任。建议给予其行政警告处分。
7、段洪生，邯郸市城市管理和行政综合执法局综合执法支队规划大队二中队长。对万聚•凯旋城综合楼项目部分取得《国有土地使用证》，但未取得《建设工程规划许可证》擅自开工建设的行为虽进行过检查，但在调查中既未向市国土局发出协查通知书，也未认真核实的情况下，将万聚•凯旋城综合楼项目所占地块认定为未取得国有土地使用证，不属本部门监管，调查事实不清，履行监管职责不到位，对事故发生负有重要责任，建议给予其行政记过处分。
8、刘文军，邯郸市城市管理和行政综合执法局综合执法支队规划大队副大队长，分管规划二中队工作。对万聚•凯旋城综合楼项目部分取得《国有土地使用证》，但未取得《建设工程规划许可证》擅自开工建设的行为虽进行过检查，但在调查中未向市国土局发出协查通知书，也未核实相关情况下，将万聚•凯旋城综合楼项目所占地块认定为未取得国有土地使用证，不属本部门监管，调查事实不清，履行监管职责不到位，对事故发生负有领导责任，建议给予其行政警告处分。
（四）建议给予行政处罚的责任人员。
9、崔满昌，河北万聚房地产开发有限公司总经理，负责公司全面工作。未认真履行安全生产职责，对事故发生负有领导责任。依据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）第38条第2项之规定，建议由邯郸市安全监管局对其处上一年年收入40%的处罚，计3万元。
（五）建议给予事故责任单位的行政处罚。
河北万聚房地产开发有限公司。未认真贯彻落实国家、省、市有关安全生产法律法规，违法建设、违规施工，企业主体责任不落实，对事故发生负有责任。依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第37条第2项之规定，建议由邯郸市安全监管局对其处49万元罚款。
五、事故防范和整改措施建议
今年以来，我市工程建设领域连续发生生产安全事故，给人民群众生命财产造成了重大损失，形势严峻，教训深刻，为深刻吸取事故教训，举一反三，进一步强化建筑行业安全生产管理，杜绝和减少事故发生，切实保障人民群众生命财产安全，提出如下措施建议：
（一）各对建设行业负有监管责任的职能部门要牢固树立科学发展、安全发展理念，坚持“安全第一、预防为主、综合治理”方针，坚决把“发展绝不能以牺牲人的生命为代价”做为一条不可逾越的红线；要充分认识加强安全生产工作的重要性，正确处理安全与发展、安全与速度的关系，强力执法，坚决打击违法建设、违规施工等行为；市建设局做为全市建设行业的主管部门要牵头制定我市建设行业的安全管理制度，进一步明确各对建设行业负有监管职责部门的职责，建立相关监管部门各负其责，各尽其职，协调联动的长效安全监管机制，消除各种安全隐患，防范生产安全事故发生。