一、事故发生单位及相关单位概况
（一）大唐武安发电有限公司于2010年4月8日注册登记。住所：武安市矿山镇；法定代表人：张福章；注册资本：1000万元人民币；公司类型：有限责任公司；主要经营范围是：发电厂的投资建设和电力生产、销售；热力生产、销售；粉煤灰、灰渣、石膏的综合利用。
2009年12月28日，国家发展和改革委员会以（发改能源〔2009〕3291号）批准了大唐集团公司《关于上报邯郸武安2×30万千瓦煤矸石发电项目申请报告的请示》（大唐集团规〔2009〕431号），同意在河北省邯郸武安市矿山镇建设2台30万千瓦亚临界一次中间再热凝汽式发电机组，配套2台1060吨/小时循环流化床锅炉，预留供热条件。项目总投资32.14亿元；2010年9月26日，大唐武安发电有限公司发电项目工程开工建设。总经理赵国庆，副总经理李玉虎，工程部主任袁伟。2012年11月21日，1号发电机组投产发电；2012年12月31日，二号发电机组投产发电。此次发生垮塌事故，造成1人死亡的1号发电机组灰渣仓，由无锡华电电力设备有限公司设计、制造，浙江省火电建设公司安装，湖南中天工程监理有限公司监理。
（二）无锡华电电力设备有限公司，于2000年4月6日注册登记。住所地：无锡市滨湖区雪浪街雪浪社区；注册号：320211000078863；法定代表人：杨金伟；注册资本500万元人民币；公司类型：有限责任公司；经营范围：电力设备、金属容器、非标金属结构件的制造、加工、五金加工。
（三）湖南中天工程监理有限公司，于2001年9月6日注册登记。注册号：430100000040781（2-2）S；住所地：长沙市雨花区劳动西路471号中天大厦7楼；法人代表：罗映波；注册资本：301万元人民币；公司类型：有限责任公司；经营范围：房屋建筑工程监理壹级、电力工程监理甲级。
（四）浙江省火电建设公司，于1982年4月6日注册登记。注册号：330000000007533（1/3）；住所地：杭州市庆春东路77号；法人代表：俞成立；注册资本：2亿5千万元人民币；经济性质：国有企业；经营方式：承包、安装、施工、服务。
二、事故发生经过与救援情况
（一）事故发生经过。
2013年7月7日4时10分，大唐武安发电有限公司1号机组负荷197MW 、压力15.52MPa、床压8.04kPa、床温912℃、汽温541℃、DCS显示渣仓料位17.11米（渣仓顶平面高20米，高料位报警值为18.5米），1号炉2号输渣线掉闸，2号、4号冷渣机掉闸，派人就地检查发现：1号炉灰渣仓整体倒塌，渣仓坠落地面向东北方向倾斜并压住放灰操作间，造成渣仓下部放灰操作间内一名放灰工被困。
（二）事故救援情况。
事故发生后，按照事故应急救援预案，值长刘艳卫立即向公司值班领导副总工程师李顺生报告，并下令将渣仓设备停电，停止渣仓放灰用水，隔离压缩空气。同时，公司值班人员宋涛立即向119和120求援，并向邯郸市安全监管局和河北省大唐分公司报告；4时30 分，值长刘艳卫令1号机开始降负荷，开启事故排渣门降床压；6时35分，1号炉负荷50MW，主汽压2.8MPa，主汽温444℃，床温556℃，1号炉手动BT；6时46分，1号机211开关与系统解列。
大唐武安发电有限公司副总经理胡晓安、袁伟等接报后立即赶到现场（总经理李志平在北京学习），了解事故情况并启动事故应急预案，指挥本公司抢险队员与武安市消防、医疗救援队伍共同开展救援。
邯郸市安全监管局有关领导和大唐河北公司主管领导也第一时间赶到现场，成立救援指挥领导小组，靠前指挥。一是确定救援方案指挥现场救援工作；二是做好防止次生伤害发生的预防措施；三是将垮塌的灰渣仓与生产系统隔离，清除高空以及地面危险物体后，采用人力、起重设备、电焊气焊等多种措施，清除救援通道障碍物。22时14分，被困人员救出。被困人员经医疗人员检查已无生命体征。
本次事故共造成1人死亡。
三、人员伤亡情况和直接经济损失
1.死亡人员：张文娟，女，25岁，邯郸开发区燊烨物资有限公司员工，郭二庄矿人，身份证号：130481198906120988，初中文化。
2.事故直接经济损失：300万元。
四、事故发生的原因和性质
(一)事故直接原因。
垮塌的1号炉灰渣仓构架设计未按建设单位对灰渣仓构架须按1.6T／M3 的要求进行荷载计算,而是按照0.9T／M3计算（对事故后灰渣仓剩余灰渣比重进行实测为1.474T／M3），且灰渣仓设计仅是按照恒荷载计算，未考虑动载和地震因素及安全系数,导致灰渣仓钢结构承载力严重不足，满足不了实际需要，致使灰渣仓钢结构支撑系统在灰渣仓料位达到17.11米时失稳、垮塌（灰渣仓料位高料位报警值为18.5米）。
(二)事故间接原因。
1、灰渣仓钢结构在工厂制作中一是违反《钢结构工程施工规范》规定，下料、组装的尺寸偏差小于设计和规范要求（允许偏差为±3mm）。由于现场无法接近A-2立柱，对相邻的A-1柱实际测量立柱的横截面实际为538mm×491mm,设计为540mm×495mm（见图纸号THZ12-02）；二是违反《钢结构工程施工质量验收规范》5.2要求。立柱焊角设计为10mm,实际为8.63mm（允许偏差为0-3.0mm），导致焊缝承载力下降，是造成事故发生的主要原因。
2、监理单位未认真履行《建设监理合同》，对灰渣仓竣工图纸进行审查、组织设备到场检查，及时发现灰渣仓设计和制造缺陷，监理不到位，是造成事故发生的次要原因。
3. 建设单位对设备制造、监理等单位监督检查不到位，是造成事故发生的又一原因。
（三）事故性质。
事故调查组认定，该事故是一起因灰渣仓设计存有缺陷致使灰渣仓在运行中垮塌而造成的一般生产安全责任事故。
五、对事故责任人员和责任单位处理建议
（一）对事故责任人员的处理建议。
1. 钱庆宏,群众，无锡华电电力设备有限公司生产部长兼无锡华电电力设备有限公司大唐武安发电有限公司项目部经理，负责无锡华电电力设备有限公司大唐武安发电有限公司项目部全面工作。对项目部管理不到位，致使公司未按建设单位要求设计、制造灰渣仓，对事故发生负有主要领导责任。依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第38条第1项规定，建议由邯郸市安全监管局对其给予上一年年收入30%的处罚，计3万元。并由无锡华电电力设备有限公司依据公司规定给予其撤职处分。
2.杨金伟，群众，无锡华电电力设备有限公司总经理，对公司管理不到位，致使公司产品不符合客户要求，对事故发生负有领导责任。建议由无锡华电电力设备有限公司依据公司规定给予其记过处分并按公司规定给予相应经济处罚。
3. 郭泽友, 中共党员，湖南中天工程监理有限公司驻大唐武安发电有限公司项目总监，负责湖南中天工程监理有限公司驻大唐武安发电有限公司项目部全面工作。在对大唐武安发电有限公司发电建设项目监理中未认真履行监理职责，对事故发生负有一定责任。依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第38条第1项规定，建议由邯郸市安全监管局对其给予上一年年收入30%的处罚，计2万元；参照中华人民共和国监察部、国家安全生产监督管理总局《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》，建议由湖南中天工程监理有限公司给予其警告处分。
4.吴振兵，中共党员，大唐武安发电有限公司工程管理部副主任，负责项目建设期的设备安装、调试工作。对设备制造、监理等单位监督检查不到位，对事故发生负有领导责任。参照中华人民共和国监察部、国家安全生产监督管理总局《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》，建议由大唐武安发电有限公司给予其记过处分并予以相应经济处罚。
5.王爱栋，中共党员，大唐武安发电有限公司工程管理部锅炉专业主管，负责项目建设期的除尘、输渣、脱硫工作。对设备制造、监理等单位监督检查不到位，对事故发生负有一定责任。参照中华人民共和国监察部、国家安全生产监督管理总局《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》，建议由大唐武安发电有限公司给予其警告处分并予以相应经济处罚。
6.对大唐武安发电有限公司其他相关责任人员，建议由大唐武安发电有限公司依据公司规定给予相应党、政纪处分或经济处罚。
（二）对事故责任单位的处理建议。
1.无锡华电电力设备有限公司未按建设单位要求设计、制造灰渣仓，对此次事故发生负有主要责任。依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第37条第1项之规定，建议由邯郸市安全监管局对其给予其14.9万元的处罚。
2. 湖南中天工程监理有限公司驻大唐武安发电有限公司项目部大唐武安发电有限公司未认真履行监理职责，对此次事故发生负有一定责任。依据《河北省安全生产违法行为行政处罚规定》（河北省人民政府令〔2007〕第2号）第29条第2项规定，建议由邯郸市安全监管局对其给予3万元的处罚。
六、事故防范和整改措施
（一）相关责任单位要结合正在开展的全国安全生产大检查行动，切实做好自查自纠，提升安全管理水平，彻底消除安全隐患。同时，要坚持“安全第一，预防为主，综合治理”方针，深刻汲取事故教训，举一反三，坚决防止类似事故的发生，切实保障人民群众生命财产安全。
（二）大唐武安发电有限公司1号炉灰渣仓重建时，灰渣仓设计、制造厂家要提供校核计算书，由大唐武安发电有限公司邀请具有资质的单位进行复核并组织专家进行会检，确保无误；对2号炉灰渣仓钢结构除险加固时，要由有资质的单位制定专门方案并组织专家论证后，对2号炉灰渣仓钢结构进行分步加固处理。
（三）大唐河北分公司要进一步完善电厂项目建设质量控制体系，强化对监理公司的监督管理，堵塞监管漏洞，既要对工程质量、安全、进度进行监理，也要对设备设计、制造进行监理，防止类似事故发生。