㈠案例背景
2005年10月2日上午9时，某隧道DK221+362～DK221+366段上台阶左侧顶发生坍塌，将已施工的支护结构完全破坏，最终形成一个长约10米，宽约6米的坍穴，坍穴高度无法观测，坍塌体总量约100方，没有发生人身伤。
10月3日，施工单位自行确定坍方处理方案：先堆填作业平台，然后按照“打管棚—立拱喷浆—回填混凝土—二次衬砌”的原则处理。10月4日至24日期间，施工完成了堆填作业平台、钢拱架临时加固、打套拱，安装36根管棚（回填灌注混凝土）、挂钢筋网、形成钢拱架护拱喷射混凝土等作业。计划于10月26日完成坍方段拱架架立、喷混凝土等支护工作，10月27日开始向钢拱架背后的坍穴内灌注混凝土回填。
10月25日12：30分，作业工人开始进行喷射混凝土作业时。约15时15分，DK221+362～DK221+366段顶部突然发生大块岩石滑落，滑落石块最大块粒径超过2米，大部分粒径在1米～1.5米左右。瞬间将该处已施做好的支护结构砸垮，五榀钢拱架顶部被砸断，拱架背后管径为96mm、壁厚为6mm的管棚被砸断5根、砸弯4根，钢拱架和管棚严重扭曲。当时，附近有值班工长和安全员各1人，另有10名工人正在进行拱架喷护作业，坍塌造成1人死亡、1人受伤。
事故发生后，现场监理立即上报监理站，监理站依据法律、法规及时上报业主单位。
㈡判断错误处及监理责任分析
1、本次安全质量事故虽然是施工单位擅自蛮干所致，但是现场监理工程师和总监还是有监管不到的责任。
2、现场监理工程师没有及时向总监汇报隧道围岩变化情况。
3、施工过程中步距超标，步距未能严格控制在规范范围内。
4、施工现场技术管理薄弱，技术措施失当，没有抓住主要矛盾，从而不能果断采取更强有力的措施，扼止围岩变形的发展。
5、围岩量测数据未反映围岩的真实变形情况，未起到指导施工的作用。
6、没有按程序办事，发现问题没有及时向业主、设计、监理单位上报。
7、没有把握好大原则，没有把施工安全放在第一位，害怕采用拱架支护会侵入二衬断面，患得患失，没有正确处理好安全、质量、进度、效益的关系。
8、管理体系运转不够正常，各职能部门工作衔接不紧密，信息沟通不及时。
㈢事故处理
1、本次安全质量事故处理：由施工单位编制专项安全质量事故处理方案，并严格按照国家质量事故处理规定程序报审，经批准后组织实施，监理实施全过程监控，并做好事故处理记录。
2、对相关责任人的处理：依据行业主管部门要求和该监理公司的规定，项目总监（未按规定上报事故的主要责任人）被撤职并罚款；对履职不到位的监理工程师予以清退并罚没安全质量保证金。
㈣经验教训
本次事件，如果现场施工技术人员和管理人员对围岩变化有正确的认识，重视程度够，能够抓住重点，不患得患失，把握安全第一的大原则，果断采取更强有力的支护措施，能够及时向相关单位报告从而拿出合理的处理措施，坍方是可以避免的。
1、加强各级管理人员的责任心，使施工管理体系有效运行。
2、隧道施工应认真研究隧道所处地的实际围岩条件，不能拘泥于设计图纸的地质描述，要有预见围岩可能产生较大变形甚至发生坍塌的能力，要做好预防坍塌的措施，根据地质情况的变化调整施工参数。
3、要按程序办事，要将围岩变化的情况及时报业主、设计、监理单位。加强信息流通工作。
4、要加强技术人员和管理人员的业务学习，提高他们的业务水平和思想认识。
5、加强监控量测工作，在隧道围岩自稳性较差的地段应增设量测断面，量测数据应准确可靠，能起到指导施工的作用。
6、加强安全教育工作，让参与工程施工的每个人都有安全第一的观念，尤其是在处理突发事件时，要坚持这样一种观念。
7、此事反映出监理人员对安全法规不熟悉、理解不深、执行不力，临机处置不当。缺少“如临深渊、如履薄冰、如坐针毡”的危机感、紧迫感和责任感。
8、在监理检查中掌子面与二衬安全距离超标等问题出现时，处理方法简单，发出监理通知后整改措施不得力，手腕不硬，实际落实少，甚至存在向建设单位踢皮球的情况，认为只要监理把问题向业主报告了就尽到了责任，这是对国家、对企业、对自己极其不负责任的态度，这也是现场监理被行业主管部门责令清退的主要原因。