一、事故经过及抢险救援情况
（一）事故经过
2014年12月4日20时30分许，中铁十五局五公司A3项目部开挖班工人17人进洞作业（其中：8人钻孔、3人清孔、4人安装风管及水管、1人为装载机驾驶员、1人为带班人员），到22时30分许，又有支护班工人4人进洞进行喷浆作业，现场专职安全员罗俊学、兼职安全员李洪俊在洞口位置进行安全监控。12月5日0时20分左右，罗俊学在洞口处听到洞内石块掉落的异常声响，跟李洪俊返回洞里查看情况。到达掉块处，罗俊学留在现场查看，李洪俊则跑出去跟分管安全工作的副经理徐冰和项目总工程师安磊报告。整个塌方过程大概10分钟左右，最后将整个隧道堵死，罗俊学返回项目部出口处维持车辆秩序。位于洞内掌子面处上台阶钻孔、喷浆等作业的21人被困（见附件1）。
接到项目总工程师安磊和分管安全工作副经理徐冰的报告后，项目经理罗加凯于5日0时40分左右到达隧道，组织事故现场警戒，清查被困人数；5日2时左右报告业主单位和政府部门。5日3时40分左右，当地政府相关部门和业主到达后，马上联系设备开展抢险救援，通过高压风管间断地往内送风，确保被困人员空气供应正常。
（二）抢险救援情况
事故发生后，中央和省委、省政府领导高度重视。国务院副总理马凯、国务委员王勇，国家安监总局局长杨栋梁、副局长王德学，交通运输部部长杨传堂、副部长冯正霖，省委书记尤权、省长苏树林、常务副省长张志南、副省长徐钢等领导分别作出批示或指示，要求全力科学组织施救，千方百计营救被困人员。国家安监总局、交通运输部、国资委等国家部委立即指派相关领导和专家赶赴事故现场指导施救工作。徐钢副省长第一时间带领省安监局、省交通运输厅、省高指主要负责人和龙岩市领导赶赴事故现场，同时在现场成立了以徐钢副省长为组长的现场救援工作小组和龙岩市政府池秋娜市长为总指挥的现场救援指挥部，领导指挥救援工作，先后调运了17台(套)大型救援设备，组织了600多人专业救援队伍，迅速展开救援。
现场救援指挥部多次召集专家组和相关单位现场会商，确立了在确保原通风管道畅通的基础上先打通生命通道再打通逃生通道的施救方案。根据专家的意见，5日10时45分左右开始使用Φ160mm的潜孔钻在塌方体左下方实施打孔作业，于12月5日15时40分左右贯通生命通道，17时与被困人员取得联系，及时传送给养和通讯照明工具等。
在确认被困人员生命安全后，针对较为复杂的地质条件，根据专家意见，现场救援指挥部确定并组织实施液压顶管和矿山法小导洞掘进作业同时并进的措施打通逃生通道：一是调集就近的液压顶管装备开展施救，在洞内塌方体底部中间位置铺设Φ800mm钢管，用挖掘机采用液压顶进，5日20时30分开始实施。二是采用在隧道右侧边墙中部沿壁人工开挖T型小导洞的方案掘进逃生通道，5日21时开始实施。T型小导洞率先于6日11时30分全部贯通17m坍塌体。11时40分左右，21名被困人员通过此逃生通道成功获救。
由于这次救援工作方案得当，现场组织有序，措施精准有效，舆论引导主动，在最短的时间内成功解救出被困人员，确保了被困人员生命安全，是一场成功的施救。
二、事故性质
经调查认定，龙岩市厦蓉高速公路后祠隧道“12﹒5”坍塌事故是一起一般生产安全责任事故。
三、事故原因
（一）直接原因
1.坍塌段地质条件差，坍塌前遭遇连续降雨。坍塌段为浅埋偏压段，工程地质条件差，为全、强风化花岗岩，结构松散，力学性质差，围岩自稳能力差，且存在偏压现象。加上2014年11月29日至12月4日连续降雨（累计降雨量为43.0mm，与常年同期相比多6倍），雨水渗入土体，加大土体自重，进一步削弱围岩的自稳能力，增加对初支的压力。
2.违规进行换拱作业。一是施工单位对换拱工作不重视，换拱方案不合理，措施细化不到位；施工班组（五公司十五架子队）施工操作不规范，在未采取有效临时加固措施的情况下实施换拱作业，导致拱部围岩变形增大，进一步减弱土体自稳能力，加大初支受力，最终导致初支失稳而产生坍塌。二是监理单位对换拱方案的审查把关不严，未经认真会审即予批复；对现场作业监控不到位，对违反施工方案和操作规程的行为没有制止。
3.其他导致坍塌的原因。一是二衬距掌子面的距离过大，初支承受围岩压力的时间过长，初支的有效支撑能力降低。二是施工单位违规擅自改变开挖施工方法，致使土体扰动变大，减弱围岩自稳能力，增加初支的受力。三是换拱前后相关各方均没有对坍塌段落进行监测，未能发现异常现象并及时采取应急措施。
（二）间接原因
1.施工单位安全生产制度不落实，对风险认识与管控不足。一是中铁十五局集团第五工程有限公司领导层安全意识淡薄，对安全生产认识不到位，对安全生产管理不力，巡查指导不到位；对换拱工作不重视，换拱方案不合理，措施细化不到位；从项目部拟定的后祠隧道ZK131+870－ZK131+880换拱专项施工方案反映，该项目部主要的生产负责人和技术负责人均未参与换拱作业的组织和管控，本应由中标单位的技术负责人审批的专项施工方案，实际却由项目经理部总工安磊审批；施工班组施工操作不规范，在未采取有效临时加固措施的情况下实施换拱作业。二是违规施工。施工单位没有按照设计方案施工，在V级围岩的碎状强风化土质路段擅自改变开挖方式，盲目自信，施工前没有进行有效的预防研究，施工过程中也没有从严监控，导致造成2014年8月21日后祠隧道出口ZK131+878－877段右侧拱顶出现小塌方；在隧道施工过程中也没有按照规定设置逃生通道，直接导致21名人员被困。三是A3项目部安全管理机构不健全，兼职情况严重，分管安全领导、安全总监、专职安全员履职不力，现场安全管理失控。领导带班制度不落实，交接随意，记录不详；安全教育、安全检查、岗前培训制度不落实；隧道施工专项应急预案，针对性、可操作性不强，未结合应急预案组织开展安全应急演练。
2.监理工作不到位。合诚工程咨询有限公司未能组建有力的现场监理机构，对总监办在安全管控中长期存在的问题失察。一是总监黄伟未从事过隧道方面的专业工作，对隧道施工危险识别和判定标准不明晰，对隧道施工的监管不熟悉。专业监理工程师和安全监理工程师业务能力不足，就后祠隧道ZK131+870－ZK131+880塌方区段进行的换拱作业应属于何种等级危险作业判断不清，因而未进行危险作业的分析识别，致使监管措施不力。二是厦蓉高速漳龙段扩建工程J2总监办监理工作不到位。2014年8月21日16时许，后祠隧道出口ZK131+878－877段右侧拱顶曾出现小塌方，造成局部初支变形侵线后，未能引起相关监理人员的足够重视，从而埋下了安全隐患。对该塌方区段换拱专项施工方案的审查把关不严，未组织会勘和评审即予盲目批复，未按职责进行专项新增工程作业项目的危险源识别、分析和判定，未能提请或组织五方会勘，导致没有制定专项设计处置方案，也没有采取相应有力的安全保障措施。
3.监控量测单位工作不到位。上海同济建设工程质量检测站未能有效落实对该塌方区段的持续跟踪量测，特别于2014年11月7日停止对坍塌段落的跟踪量测，违反了相关规定。
4.设计单位常驻项目设计代表组后续服务不到位。福建省交通规划设计院派驻A3合同段的设计代表现场主动巡视不够，未能及时发现施工方擅自改变开挖方式的问题并及时告知建设单位和监理单位，违反了相关规定。
5.建设单位安全管理制度落实不到位。福建厦蓉高速公路漳龙段扩建工程有限公司对施工单位安全管理制度落实不到位、施工操作不规范及监理单位监理工作不到位等问题，没能及时发现和督促整改。
6.安全监管单位对部分安全隐患督促整改落实不到位。龙岩市高速公路建设指挥部监督管理不到位，对施工单位没有按照规定设置逃生通道的问题虽有发现，但没有跟踪督促落实。
四、对事故有关责任人员及责任单位处理建议
依据《安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》和《安全生产违法行为行政处罚办法》等法律法规，建议对以下相关责任单位及责任人进行处理。
（一）对有关责任单位的处理建议
1.中铁十五局集团第五工程有限公司。企业对A3合同段项目日常监管不到位，巡查指导不力，对存在的违规施工作业现象未能及时制止、整改，对发生“12.5”坍塌事故负有主要责任。建议由行业主管部门按照《福建省交通建设市场信用考核管理办法》对中铁十五局集团第五工程有限公司进行处理，由龙岩市安全生产监督管理局依照《安全生产法》有关规定进行处罚。
2.合诚工程咨询股份有限公司。企业未能组建有力的监理队伍，未能按照工程建设强制性标准对A3合同段进行有效监理，对J2总监办监理工作不到位问题失察，对A3合同段工程建设的安全生产承担监理责任。建议由行业主管部门按照《福建省交通建设市场信用考核管理办法》对合诚工程咨询股份有限公司进行处理，由龙岩市安全生产监督管理局依照《安全生产法》有关规定进行处罚。
3.上海同济建设工程质量检测站。企业对负责福建片区的监控量测队伍未能有效落实对该塌方区段的持续跟踪量测，对有关严重问题失察。建议由行业主管部门对上海同济建设工程质量检测站给予通报批评。
4.福建省交通规划设计院。派驻A3合同段的设计代表现场主动巡视不够，未能及时发现施工方擅自改变开挖方式的问题，建议由行业主管部门对福建省交通规划设计院给予通报批评。
5.厦蓉高速漳龙段扩建工程有限公司。企业对施工单位质量安全管理制度落实不到位、施工操作不规范及监理单位监理工作不到位等问题失察。建议由行业主管部门对厦蓉高速漳龙段扩建工程有限公司给予通报批评。
6.龙岩市高速公路建设指挥部。对施工单位没有按照规定设置逃生通道的问题没有跟踪督促落实，监管不到位。建议由行业主管部门对龙岩市高速公路建设指挥部给予通报批评。
（二）对事故责任人的处理建议
1.李俊，中铁十五局五公司执行董事、总经理。作为企业安全生产第一责任人，对A3合同段项目日常监管失控，检查指导不力，对违规施工作业现象未能及时制止和整改，对事故发生负有领导责任。但鉴于到岗时间较短（2014年11月20日到岗），对事故发生的A3合同段项目存在的问题不熟悉。建议由行业主管部门按照执业资格管理有关规定予以处理，并由中铁十五局集团按照有关规定进行处理。
2.罗加凯，中铁十五局五公司A3合同段项目经理。未正确履行职责，对项目安全管理不到位，对项目工作人员未进行日常的安全教育，对事故负有直接的管理责任。建议行业主管部门按照执业资格管理有关规定予以处理，并由中铁十五局五公司按照有关规定进行处理。
3.张璐琰，中铁十五局五公司A3合同段项目安全总监。未正常履行职责，未组织开展安全教育培训和安全检查，对职工上报的安全隐患没有及时跟踪进行整改，工作不负责任。在调查组对其进行询问时，以身体不适作为借口推卸责任，在本起事故中负有直接管理责任。建议行业主管部门按照执业资格管理有关规定予以处理，并由中铁十五局五公司按照有关规定进行处理。
4.徐冰，中铁十五局五公司A3合同段项目副经理。作为分管安全工作的领导，未正常履行职责，未组织开展安全教育培训，对工作中存在的违规作业现象没有及时纠正，未牵头组织制定安全应急预案并组织演练，在本起事故中负有重要领导责任。建议行业主管部门按照执业资格管理有关规定予以处理，并由中铁十五局五公司按照有关规定进行处理。
5.安磊，中铁十五局五公司A3合同段项目总工程师。未正确履行职责，未对事故现场设置符合标准的安全防护设施，在本起事故中负有重要领导责任。建议行业主管部门按照执业资格管理有关规定予以处理，并由中铁十五局五公司按照有关规定进行处理。
6.黄伟，合诚工程咨询股份有限公司厦蓉高速漳龙段J2总监办总监理工程师。对总监办履行职责情况监督指导不力，对专业监理工程师和监理员审查后的换拱方案把关不严，对违反方案评审程序的行为没有及时制止，对现场作业监控不到位的问题失察失管，对事故发生负有重要领导责任。建议行业主管部门按照执业资格管理有关规定予以处理，并由合诚工程咨询股份有限公司按照公司有关规定进行处理。
7.张宪江，合诚工程咨询股份有限公司厦蓉高速漳龙段J2总监办隧道监理工程师。对该隧道施工质量安全控制不到位、对监理员的现场工作检查指导不够，对换拱方案的审查把关不严且在没有进行专项处置方案设计和评审的情况下即认可施作，对事故发生负有重要责任。建议行业主管部门按照执业资格管理有关规定予以处理，并由合诚工程咨询股份有限公司按照公司有关规定进行处理。
8.郑炎文，合诚工程咨询股份有限公司厦蓉高速漳龙段J2总监办安全监理工程师。未按职责认真审查施工单位上报的领导带班值班安排、夜间施工安全专项方案，而交由安全监理员审查，对现场作业巡视监控不到位，对事故发生负有重要责任。建议行业主管部门按照执业资格管理有关规定予以处理，并由合诚工程咨询股份有限公司按照公司有关规定进行处理。
9.袁武，合诚工程咨询股份有限公司厦蓉高速漳龙段J2总监办后祠隧道现场监理员。对工作职责不清，工作规范不熟悉，对施工单位违反方案规定的行为没有及时报告和制止，对现场作业监控不落实，对事故发生负有重要责任。建议由合诚工程咨询股份有限公司按照公司有关规定进行处理。
10.苏兴矩，厦蓉高速漳龙段扩建工程有限公司董事长。对施工单位质量安全管理制度落实监管不到位，对事故发生负有领导责任。建议由行业主管部门对其通报批评。
11.石定山，厦蓉高速漳龙段扩建工程有限公司A3合同段业主代表。对施工单位质量安全管理制度落实不到位、施工操作不规范及监理单位监理工作不到位等问题没及时发现和督促整改，对事故发生负有责任。建议由厦蓉高速漳龙段扩建工程有限公司依规进行处理。
12.赖文涛，福建省交通规划设计院漳龙高速公路漳州金山至龙岩红坊段扩建工程（龙岩市境）项目常驻设计代表组组长，现场主动巡视不够，未能及时发现施工方擅自改变开挖方式的问题，对事故发生负有责任。建议由福建省交通规划设计院按照有关规定进行处理。
上述相关责任人由龙岩市安全生产监督管理局依照《安全生产法》有关规定进行处罚。
五、事故防范措施建议
为切实落实企业安全生产主体责任，有效防范类似事故再次发生，确保工程质量安全，提出以下建议措施：
（一）组织坍塌段落的处治工作。建设单位应认真组织设计、施工、监理等单位提出本次坍塌段落的专项处治方案，经专家会审后，施工单位据此制定专项施工组织设计及安全施工方案，经批准后方可按方案实施，避免发生次生灾害，确保工程顺利实施。
（二）施工单位要严格按照有关规定编制切实可行的施工方案，并使之有效运行。要严格按照设计、规范及专项施工方案施工，规范开挖和衬砌施工，避免掌子面距仰拱、二衬的距离过长，对超前小导管、锚杆、拱架、初喷、仰拱等隐蔽工程应按设计施作到位并留有影像资料。要进一步细化技术交底，加强对施工班组的技术指导和操作控制，危险作业时应撤出其他无关作业人员，在危险源没有确定解除前不得进洞施工。要强化应急救援预案的编制和演练，对项目危险源进行分级动态管理，严格执行安全检查制度，及时掌控安全生产形势。要加大安全设施投入，严格按相关规定设置救生通道及应急包等应急救援设施；加强安全教育培训，切实增强安全防范意识，培养作业人员的风险意识和应急反应能力；加强对职工的劳动保护，改善作业场所的安全条件。
（三）建设单位、监理单位对危险作业条件下的施工方案应予以重点审查，把好审批关，提高审查能力，认真执行设计和施工规范，加强现场质量安全监督管理。监理单位对施工过程中的重点部位和关键环节要加强旁站、巡视和平行检验，切实加强现场监控和技术指导，制止各类违规操作行为。建设单位、监理单位要切实做到事前在方案上进行有效地预管控，事中在执行中做到真正地严管控，特别是对方案中有关人员、机械、进场材料、试验仪器等资源配置和施工工法的落实要逐一核查，守好工程质量安全底线。
（四）加强超前地质预报和监控量测工作管理。地质预报和监控量测单位应编制预报和量测实施方案，并按有关规定审查。在具体实施中，要严格按照设计、规范和指南的要求落实监测断面的设置、频次和时间，加强预警预报，做到将超前地质预报成果和监控量测结果在第一时间反馈给施工、监理、设计和建设单位，发现数据超标应立即停工撤离人员，严禁冒险施工作业，杜绝事故再次发生。
（五）应建立协调沟通机制。建设单位应加强参建各方的沟通协调，定期召开协调调度会，落实设计、施工、监理、监测四方会商制度，及时解决工程施工管理各环节的衔接问题，制定切实可行的安全防范措施，确保施工质量和安全。
（六）严格落实参建各方企业安全生产主体责任。建设单位应组织各参建单位认真贯彻落实国家安全监管总局、交通运输部、国务院国资委、国家铁路局《关于印发隧道施工安全九条规定》的通知和交通运输部办公厅《关于深入开展公路桥梁和隧道工程施工安全专项整治工作的通知》等文件精神，切实落实企业安全生产主体责任，认真吸取事故教训，举一反三，严防类似事故再次发生。要加强对隧道施工现场监管，严格风险评估，严格带班制度，严格质量控制，严格预报监测，严格方案审批，严控夜间施工，严格应急演练，严格门禁制度，确保标准化、规范化施工。交通主管部门要加强督查，组织对在建项目进行隧道施工专项安全大检查，特别是水文地质较差的隧道，保障建设安全。