“8.19”铝液外溢爆炸重大事故原因分析

　　2007年8月19日，位于山东省滨州市邹平县境内山东魏桥创业集团下属的铝母线铸造分厂发生铝液外溢爆炸的重大事故，造成16人死亡、59人受伤（其中13人重伤），初步估算事故直接经济损失665万元。

　　事故发生后，国家安监总局、山东省委省政府分别对事故救援和处理作出部署。山东省政府领导及时赶到事故现场，组织指导救援工作。国家安监总局组织有关专家赶赴事故现场，协助、指导事故调查处理等工作。

　　事故回放：

　　2007年8月19日下午4点，山东魏桥创业集团所属铝母线铸造分厂生产乙班接班组织生产，当班在岗人员27人，首先由1号40吨混合炉向1号铝母线铸造机供铝液生产铝母线，因铝母线铸造机的结晶器漏铝，岗位工人堵住混合炉炉眼后停止铸造工作。19∶00左右，混合炉开始向2号普通铝锭铸造机供铝液生产普通铝锭，至19∶45左右，混合炉的炉眼铝液流量异常增大、出现跑铝，铝液溢出流槽流到地面，部分铝液进入1号普通铝锭铸造机分配器的循环冷却水回水坑内，熔融铝液与水发生反应形成大量水蒸汽，体积急剧膨胀，在一个相对密闭的空间中，能量大量聚集无法释放，约20∶10发生剧烈爆炸。事故造成厂房东区8跨顶盖板全部塌落，中间5跨的钢屋架完全严重扭曲变形且倒塌，南北两侧墙体全部倒塌，东侧办公室门窗全部损毁。1号普通铝锭铸造机头部由西向东向上翻折。原铸造机头部下方地面形成9m×7m×1.9m的爆炸冲击坑。1号混合炉与2号混合炉之间的溜槽严重移位。另造成两台天车部分损坏，临近厂房局部受损。

　　事故原因分析

　　经专家对事故现场初步勘察分析，造成这起事故发生的主要原因有：

　　直接原因

　　因为1号混合炉放铝口炉眼砖内套(材质为炭化硅)缺失（是否脱落或破碎，由于现场知情人全部在事故中遇难，现场反复搜寻炉眼砖内套未果，目前难以判断事故前内套的真实状态），导致炉眼变大、铝液失控后，大量高温铝液溢出溜槽，流入1号16吨普通铝锭铸造机分配器南侧的循环冷却水回水坑，在相对密闭空间内，熔融铝与水发生反应同时产生大量蒸汽，压力急剧升高，能量聚集发生爆炸。

　　间接原因

　　1.该工程由无设计资质的山东魏桥铝电有限公司进行设计。

　　2.设计图纸存在重大缺陷。铸造机循环水回水系统设计违反了排水而不存水的原则。该厂铸造车间回水管铺设角度过小，静态时管内余水达到管径的1/3，回水坑内水深约0.92米，循环水运行时回水坑内水深约1.28米，常规设计应不大于0.2米。上述情况的存在造成铝液流出后与大量冷却水接触发生爆炸。

　　3.工厂现场建设施工违反设计。一是将1号铸造机北侧和2号铸造机南侧的回水坑表面用30cm混凝土浇铸封死，导致大量铝液与水接触后产生的水蒸汽无法释放，能量大量聚集，压力急剧升高爆炸。二是厂房东区原设计为三条16吨普通铝锭铸造机生产线，现场实际安装了两条16吨普通铝锭铸造机生产线和两条铝母线铸造机生产线。造成现场通道变窄，事故发生时影响现场人员撤离，是造成人员伤亡扩大的原因之一。

　　4.现场应急处置不当。该厂应急预案第二条第五款规定：“如炉眼砖发生漏铝，在短时间处理不好，应及时撤离现场”。而当班人员发现漏铝后，20分钟左右未处理好，当班人员不但未撤离，反而更多人员涌入，是导致事故伤亡扩大的重要原因。

　　5.工厂制定的部分工艺技术和安全操作规程未履行审核和批准程序，也无发布和实施日期，且内容不明确、不具体，如放铝口操作未对控流、放流和巡视检查作出规定。

　　6.工厂制定的应急预案不符合规范要求，内容缺失，可操作性差。无应急报告程序、联络方式、组织机构和应急处置的具体措施。

　　这起事故是多年来有色行业铝液外溢爆炸造成的罕见重大伤亡事故，经济损失惨重，社会负面影响较大，教训十分深刻。

　　事故之后的反思

　　为深刻吸取事故教训，进一步加强冶金、有色行业安全生产监督管理工作，遏制重、特大事故发生，提出以下几点措施：

　　（一）进一步抓好建设项目“三同时”安全管理制度的落实工作。冶金、有色企业在新建、改建、扩建项目时，按照国家相关法规、标准和程序，必须选择有设计资质的单位进行建设项目设计，按规定履行立项申请、审批、审查等各项程序，未设计或无资质设计的建设项目，一律不得投入生产和使用；必须严格按设计图纸组织施工，严格执行设计变更程序，不得随意改变工艺布局和增减设备；企业必须按照《安全生产法》等有关法律法规要求，严格执行“三同时”制度，对建设项目的生产工艺、设备选型、水、油、汽等系统配置、厂区生产单元布局和物料运输设计中的危险源进行风险辨识，落实控制重大危险源的工程技术方案和措施，从源头上控制风险，确保建设项目本质安全。监理单位应制定工程监理方案和规程，对建设项目的材料采购质量、工程质量、合理工期、重要施工作业和施工现场等进行全面管理，坚决杜绝施工过程中的材料以次充好、偷工减料、违规建设和施工等行为。

　　（二）突出重点，开展冶金、有色企业安全生产大检查。冶金、有色企业要以国务院开展的隐患排查治理专项行动为契机，精心组织，突出检查重点。要检查熔融金属重包的吊具、内衬是否完整，锅炉、风包、汽包等压力容器是否定期检定，各类冶金炉是否存在带病运行，有毒有害、易燃易爆气体的生产、运输、储存和使用等环节防泄漏、防爆炸措施的落实情况，生产现场防范各类机械事故和人员伤害的安全防护措施、安全标志、监控报警、联锁和自动保护装置的设置和运行情况，尤其要检查熔融金属与水、油、汽等物质的隔离防爆措施落实情况。针对发现的重大隐患要落实治理方案、治理资金和责任人，限期进行整改。

　　（三）冶金、有色企业要认真落实安全生产主体责任。坚决贯彻“安全第一、预防为主、综合治理”的方针，摆正企业安全与效益、安全与生产的关系，加大安全生产投入、危险源监控和隐患治理，加强安全管理机构建设和人员培训，加强作业现场的安全管理，健全岗位安全操作规程。特别是在产能扩张、企业改制过程中要同步加强安全生产管理工作，做到机构、人员、资金、培训、管理五落实。对关键设备、设施的安全管理，要落实操作规程、安全制度、安全职责，定期检测检验和维护保养，及时排查整改隐患。中央管理的冶金、有色企业要做安全生产的表率和典范，积极推行安全标准化工作。

　　（四）严格应急救援预案管理。各冶金、有色企业针对生产过程中可能出现的漏炉、熔融金属重包倾覆、压力容器爆炸、有毒有害气体泄漏等重大险情或事故，要制定切实有效的应急救援预案。必须按照应急救援预案编制导则的有关要求，明确应急组织机构、报告程序、应急联络方式、应急处置方案和应急物资储备等具体内容，保证应急情况下的隔离、疏散、抢险、救援等工作的顺利开展。要加强应急救援预案的培训和演练，强化岗位作业人员对生产工艺流程的学习和掌握，定期开展实战演习，确保应急状态下各项应急处置工作开展有序。要结合生产实际，定期对预案进行补充和完善，确保预案的实效性。

　　（五）加大力度，强化对企业的安全监管工作。各级安全监管部门要掌握本辖区的冶金、有色金属企业的安全生产状况，明确本地区重点监管的企业，做到分类监管；要按照总局的要求，在地方政府的组织领导下，会同地方行业管理部门对冶金、有色企业安全生产管理工作情况开展安全督查。重点检查企业安全投入、危险源监控、隐患整改、关键岗位责任制、主要设备设施安全维护、建设项目安全设施“三同时”等情况；要从源头上把住安全生产准入关，对没有正规设计和不按设计施工的建设项目一律不得投入使用；要督促企业做好安全生产的超前防范工作，监督指导企业认真履行主体责任，做好从业人员的安全教育培训和排查治理隐患等关键环节；对冶金、有色企业生产过程中的冶金炉、锅炉等关键部位和事故易发多发工序，督促企业立即排查并及时消除事故隐患，防止和遏制重特大事故的发生。