1、事故经过
1990年10月27日，张家口市某化肥厂联合车间1号循环机出口管法兰丝扣突然脱落，高压U形负管打出，高压氢氮混合气和氨气向外喷射，联合车间发生空间爆炸并起火。当场死亡4人，11d后死亡1人，烧伤5人，车间厂房全部摧毁，部分机电设备损坏，经济损失148万元。
2、事故分析
根据现场调查了解和有关部门出具的技术鉴定，确认这是一起由多种原因引发的重大责任事故，有其偶然性，也有其必然因素。高压法兰变形是由于工人在紧固法兰螺栓时任意给套筒扳手加长力臂，而且由几人同时用力紧固，使法兰长期处于螺栓的超强压力下，逐渐产生塑性变形。再加上该循环机机体内的活塞和密封填料易损，需要经常更换，这样频繁拆卸，多次超强紧固，使法兰塑性变形一次次加重。
1号循环机及其连接法兰变形长期无人发现，历次检修都没有认真测试。事故后测试原拆卸换下24块法兰，结果23块有不同程度的变形。由于这种潜在事故隐患长期未察觉，因此，发生事故是必然的。
此外，该循环机配管在设计上不尽合理；该厂在安全管理上亦存在诸多问题。
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