一起因管理者的麻痹酿成的事故

　　“2008.6.11爆炸事故”事故经过：

　　6月11日中午因树脂厂合成制酸系统故障全线停车，氯碱分厂及电气分厂分别对开车期间不能处理的设备进行检修。氯碱厂氯氢工段计划检查氢气喷淋塔喷头，因春检后氢气喷淋塔出水量一直偏小, 随着气温升高氢气出口温度偏高，影响后续工作，计划对喷头间隙进行调整，以增大水量，降低氢气温度。13：14分左右，段长李海平就此事请示氯碱厂副厂长林少军，因该设备是直径φ1200的塔类设备，距塔顶3.8m处有φ500的一个人孔，人孔以上有四层喷淋管，每层喷淋管上装有4个喷头，而调整喷头必须通过人孔进入设备进行手动调整，进入设备前需进行置换，林少军口头同意后让李海平联系生产部，准备用氮气置换氢系统。随后段长李海平向生产部部长王月文说明情况，等待指示。李海平回到工段后，接到当班总调度张剑电话通知氮气还得2小时左右才能送上。李海平担心影响开车时间，在没有置换的情况下，凭着错误经验冒险组织检修，安排杨拥军、孙静看泵，其本人和刘利平、杨云芳三人检查氢气喷淋塔，并将喷淋塔人孔螺丝隔一个拧开两个。13：30分左右李海平让孙静找分厂安全员办理受限空间作业证，同时将喷淋塔上水总阀关闭，安排刘利平、杨云芳两人先检查二次水阀门是否存在堵的现象，经反复几遍检查和试水没有发现问题，大约14：05左右李海平将喷淋塔上水阀门全部关闭，指令杨云芳、刘利平两人拆开人孔。待孙静办回证后，指令杨云芳进入塔内检查，杨云芳检查了第一、二层喷头确认没有问题后，在上去检查第三层时感觉呼吸困难并告知塔外监护人员，李海平要求杨云芳停止作业，计划用氮气置换设备，当时在场的氯碱厂安全员王景成授意用电扇对塔内吹风，李海平未加考虑就和刘利平取来电扇和电源线，将电扇放倒，置于人孔处让风往上吹，放好后杨云芳在设备内抓着电扇，李海平送电后约20秒就发生爆炸，爆炸时间约14：30左右。当时李海平和刘利平面部烧伤，杨云芳在爆炸后从人孔中迅速钻出，跑到100多米外的安全质管部门前，恰逢公司一辆轿车在那里，当即上车奔赴市人民医院，到达人民医院后，自行跑到四楼烧伤科等待治疗，另外受伤两人也随后被送到医院。

　　原因分析：

　　根据爆炸后的现场情况，综合6月24日事故分析会的结果，查明事故原因：

　　1、长时间的稳定生产造成包括领导者在内的大多数人员出现严重麻痹懈怠思想，没有严格执行安全操作规程是造成此次事故的主要原因；

　　2、段长李海平安全意识淡薄，在系统没有置换的情况下，违章指挥员工进入受限空间作业，并且违章在容器内使用不防爆的电风扇，是造成此次事故的直接原因；

　　3、氯碱厂安全员王景成，作为安全管理人员，没有严格履行职责，明知没有落实安全措施还违章开具票证，并且授意检修人员使用不防爆的电风扇，严重违章，也是造成此次事故的直接原因；

　　4、操作工杨云芳安全意识淡薄，没有按规定穿戴劳保用品，而且对危及自身安全的违章现象没有及时制止，对本起事故的发生负有主要责任，鉴于其已死亡，故不再追究责任；

　　5、安全质管部监管不力，严重失职，仅口头落实安全措施，没有到现场落实安全措施就签署票证，是造成此次事故的重要原因；

　　6、氯碱厂安全管理不到位，对安全工作不重视，在检修任务明确后，不落实、不监控作业过程的安全措施，也是造成此次事故的重要原因。

　　防范措施:

　　1、针对整个生产系统进行重新过滤，找出仍存在习惯性错误操作的环节，加以重点纠正；

　　2、重新细化安全操作规程，真正做到重点设备与制度一对一对应，严格按章操作，特别对安全作业票证和安全防范措施，要严格各级审查监管程序；

　　3、针对员工安全防范意识薄弱问题，公司今后将加大安全培训力度，有针对性的对分厂、工段、班组进行安全知识培训，强化员工安全意识。

　　4、在全公司范围内大力宣贯，使全体员工提高安全意识，充分对这一事故进行深刻认识杜绝类似事件的再次发生。

　　5、明确职责，加强管理，对违反安全生产规章制度、指挥不当、作业范围安全措施不到位的问题，公司将奉行绝不姑息迁就的原则，加大处罚力度。