无票检修 系统爆燃

　　某发电厂4号炉为直吹式制粉系统，配有4台风扇磨煤机（编号配置为13#、14#、15#、16）。事故前制粉系统的13#磨煤机处于检修状态，其余3台正常运行。运行中，16#风扇式磨煤机一次风压回零，司炉工马某初步判断为锁风器堵塞，即停止了16#磨煤机的运行，让司水员进行检查，检查锁风器无杂物后，判断为分离器堵住，于是将情况汇报班长，联系电气运行部门将其停电，并用防误罩扣上操作开关把手，联系制粉车间值班人员处理。司水员告知临时工姜某和吕某后，2人同意处理。此时，14#和15#磨煤机还在运行，投一个油枪助燃，可由于煤湿15#磨煤机突然断煤，致使4号炉燃烧不稳瞬间正压,而检修人员在处理分离器堵塞时，没有插入分离器出口插板（此项工作规定由检修人员完成），16#磨煤机没有与运行系统隔绝，运行人员没有按安全工作规定监督检修人员采取可靠的隔绝措施，致使火焰冲入磨煤机分离器并引起内部煤粉爆燃，将正在处理分离器堵塞的姜某、吕某二人烧成重伤。

　　原因分析

　　1、检修工作无票作业，缺少相应安全工作检查监督机制。严重违反《电业安全工作规程》热力机械工作票制度的补充规定。

　　2、运行人员安全意识淡薄，安全生产责任制落实不到位，对无票工作没有提出制止。

　　3、检修人员自我保护意识差，对工作的危险性认识不足。开工前未采取任何安全措施，也未要求运行人员采取在运行操作调整上采取安全措施。

　　4、运行人员对检修人员工作时间不掌握，不能根据本次作业的危险点而采取有效措施以保证锅炉安全稳定运行，当由于来煤过潮发生断煤引起锅炉燃烧不稳时，没有保护检修人身安全的意识。

　　防范措施

　　1、制定切实可行的工作票制度，杜绝无票工作现象。使工作票制度真正成为设备及检修人员人身安全的重要保障。

　　2、严格执行《电业安全工作规程》热力机械工作票制度的补充规定中对工作票签发人、工作许可人、工作负责人条件的规定。在工作票的执行程序中工作许可人要认真审查工作票中所列安全措施是否完善正确，检查安全措施确是否正确执行，在工作许可时，“检修工作开始前，工作许可人和工作负责人应共同到现场检查安全措施”的规定必须认真执行。

　　3、做好危险点分析和预控工作，运行人员在运行调整上、运行方式上所采取的保证人身、设备运行的安全措施要认真执行。

　　4、加强对临时工的安全管理与教育，临工在安全管理上要与正式工同样对待和要求。