发生日期：1983年3月15日
发生单位：河北省南皮县化肥厂
原因类别：违章作业
事故经过及原因分析
15日由于合成工段氨冷器加氨过量，1名冰机操作工检查不细，未及时发现，以致大量液氨进入冰机气缸，又未及时处理，造成冰机气缸超压爆炸，该操作工被炸身亡。
教训
(1)厂部要严格生产管理，合成操作工要控制好氨冷液位；
(2)冰机操作工要认真进行巡回检查，发现带液，及时处理。
冰机带氨水氨水带入冰机的危害和液氨带入冰机相似。因氨水也不可压缩，少量带入时会发生响声，损坏活塞、活塞环和阀片，大量带人时会造成气缸超压而发生爆炸。在小氮肥厂中已发生数起由于氨水带入冰机而引起气缸和顶盖爆炸的事故。由于冰机带液氨可以从“结霜”中预先得知，而冰机带氨水则只能从声音和机声震动判断，故其事故的隐蔽比带液氨更大。
原因
(1)由于冰机吸气量过大或氨冷器加氨量少，使气氨总管压力降得过低，吸收氨水泵压力较高，氨水送入气氨总管从而进人冰机；
(2)吸收岗位开停车不当，在开车或停车时，将氨水送入气氛总管。
处理
(1)切断电源，紧急停下冰机后，通知吸收岗位；
(2)由缓冲器底部排放氨水；
(3)更换冰机油。
预防措施
(1)送碳化气氨总管压力不宜控制过低，一般应不低于0.03MPa；
(2)吸收岗位开停车时要和合成加强联系，并且操作步骤要正确，当吸收岗位高位吸氨开车时要先开气氨阀，待气氨总管有压力后，应大于0.03MPa再开吸收泵打循环；停车时，要先停吸收泵，再关气氨总阀；当吸收岗位正常操作时，浓氨水制备合格后，应先打开浓氨水的进口阀再关循环槽进口阀；禁止相反操作以避免浓氨水无出路倒入冰机。
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