(1)概要
1992年10月16日，日本某石油炼厂间接脱硫装置的一个换热器顶盖崩落引起爆炸和着火，造成10人死亡、7人受伤。
(2)事故发生经过
当日下午3时47分，发生事故的换热器顶部检测孔附近出现一片白烟，这是夹杂着柴油的氢气烟雾，随着气体喷出的加快，3时52分换热器顶盖崩落，随后发生爆炸和着火。爆炸冲击波和火焰也同时殃及到邻近的石油公司润滑油储罐及管线，冲击波造成大范围的玻璃窗破碎以及墙壁倒塌。
(3)事故原因
根据推断，氢气泄漏的原因是密封护圈由于受工艺特性影响，反复升温、降温以及拆卸、安装，造成护圈直径减小，使密封不严，另外护圈直径减小未能及时更换，上次检修(1991年)也未能采取适当地处理，直至造成氢气泄漏。总之，事故的原因为未能充分了解该换热器的特性和状况，维护保养不当。
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