BP公司得州炼油厂火灾爆炸事故

　　1、BP得州炼油厂火灾爆炸事故概述

　　2005年3月23日中午一点二十分左右，英国石油公司（BP）美国得克萨斯州炼油厂的碳氢化合物车间发生了火灾和一系列爆炸事故，15名工人被当场炸死，170余人受伤，在周围工作和居住的许多人成为爆炸产生的浓烟的受害者，同时，这起事故还导致了严重的经济损失，这是过去20年间美国作业场所最严重的灾难之一（注：BP得克萨斯炼油厂隶属于BP北美产品公司，是BP公司最大的综合性炼油厂，每天可处理46万桶原油，日产1100万加仑汽油）。

　　爆炸发生后，美国化工安全与危害调查局（CSB）随即于3月26日成立了专门调查小组，并于4月1日正式进驻BP在德州的炼油厂。CSB于2005年8月17日发布了新闻公报，公布了对BP公司得州炼油厂系列爆炸事故的初步调查结果。公报认为英国石油公司存在“系统性疏漏”，并呼吁对BP公司旗下5家美国工厂的安全状况进行独立审查。CSB主席卡罗琳.梅里特表示：“总的来看，调查结果表明英国石油公司在组织决策、安全监督和企业安全文化中存在系统性疏漏，如果不加以改正，这种疏漏可能会导致更多严重事故。”

　　当天，CSB还对英国石油美国公司、英国石油北美公司和英国石油的全球董事会提出了相关的安全建议，建议要求英国石油更新相关的装置和设备，并可能支持数百名员工就爆炸事故对BP公司提出的诉讼。CSB要求英国石油在30天内做出答复，并在6至12个月内完成所有工作。尽管建议让英国石油公司颇为难堪，并将使该公司付出经济上的代价，但是BP首席执行官布朗勋爵仍然表示：“得克萨斯州爆炸时间是英国石油近年来最糟糕的一起悲剧，我们将竭尽所能，确保不再发生此类事件。美国化工安全与危害调查局的建议是非常受欢迎的，取得了很大的进展，我们将认真对待。”

　　2005年9月，BP公司因为该爆炸事故被CSB处以2130万美元罚款，BP承认自己对这起事故负责并接受罚款，同时还调拨了7亿美元的专项资金以赔偿受害者并解决针对该公司的指控。此外，BP公司还宣布将在未来5年内投资10亿美元以提升自己的安全水平。

　　2、BP得州炼油厂火灾爆炸事故直接原因

　　BP得克萨斯城炼油厂发生爆炸事故，炼油厂异 构化装置在开车过程中发生爆炸着火。该爆炸着火事故的直接原因是操作工在异构化装置ISOM开车前误操作，造成烃分馏液面高出控制温度25华氏度。操作工对阀门和液面检查粗心大意，没有及时发现液面超标，结果液面过高导致分馏塔超压，大量物料进入放空罐，气相组分从放空烟囱溢出后发生爆炸。异构化装置的主管没有通过检查确保操作人员正确的操作程序，而且在事故发生的关键时刻离岗，设备操作人员没有及时拉响疏散警报，这都大大加剧了事故的严重程度。总之，异构化装置主管的失职和值班工人没有遵循书面程序的规定是事故发生的根本原因。

　　3、BP得克萨斯炼油厂爆炸事故的间接原因

　　得克萨斯城炼油厂的爆炸,我们确定了五个主要的间接原因：

　　首先,历经多年的工作环境已被侵蚀到排斥变化的地步，而且缺乏信任、动力和目标。监督和管理行为不清晰。对条例的执行不彻底。员工个人感觉没有提建议和进行改进的权力。

　　第二,管理者没有建立或强制实行流程安全、操作执行程序、系统的降低风险优先权等。没有从BP其他事故中吸取教训。

　　第三,复杂组织内的众多变化，包括组织结构和人员的调整,导致了责任不明和沟通不畅。结果造成员工对角色、职责和优先顺序迷惑不清。

　　第四，要归咎于对危险辨识不足,对站点流程安全的理解知之甚少——这些导致了人们承受了更大的风险。

　　最后,低水平的操作管理和炼油厂内由上至下缺乏沟通，意味着对于问题没有及时的早期警报系统。而且缺乏独立的渠道，无法通过组织彻底的核查来了解这个工厂的水准下滑。

　　4、 BP得克萨斯炼油厂爆炸事故预防建议与教训

　　BP的调查小组已拟出了8l条建议。事发地点正在对这些建议一一执行。

　　其一,我们已组建了一个新的管理团队进入得克萨斯城炼油厂，精简机构,促进沟通。明晰岗位角色和职责,并采取措施验证了遵守操作规程。

　　其二,我们已创建了项目组,以协调并跟踪对最终报告中的建议以及BP公司与OSHA协商相关措施的执行。

　　其三，在公司层面建立新的安全运行机构，这个机构的主要职能之一就是促进交流与协作,共享相关经验教训。

　　我们还强化了独立的检查程序,当前的重点是确定系统与程序都被安排在适当的位置，并有效地工作。我们已建立新的标准,以促进更严格、更有连续性地掌握BP集团的工作和完整性管理。

　　其四,我们为未来的5年投入10亿美元,对得克萨斯城炼油厂进行升级维修。此外，我们将在关键装置上安装先进的过程控制系统，取消在轻度维修中使用放空烟囱,同时加强员工培训，说实话,这方面是有所欠缺的。

　　其五，我们已推行了新的工程技术实务规范,以管理炼厂和其他加工厂内临时建筑物的使用。

　　这次的事故规模很大，我们有无数的教训可以总结在设备层面上，有七个教训较为突出：

　　一、要确保工厂的领导层有时间专注于日常运转,而不是被过多的竞争需求分心。管理者要了解他们所管辖的区间和工厂中发生了什么情况。

　　二、有必要寻求正确的、显示进程安全趋势的衡量标准。不要被人身事故衡量标准误导,这种标准有一定作用，但在这种大规模的事故中起不到警示作用。

　　三、在规程缺乏更新或是有章不循的情况下,规程就会失效。

　　四、双向交流很重要。如果员工认为领导者并没有倾听，或是不认真对待他们的担忧,那么很快他们不会再向领导者提及这些隐忧了。我们必须相互信守承诺。这是重建信任的第一步,也是获取尊敬,并培养员工责任感的惟一途径。这就需要保持与员工接触、时刻警醒、保持责任感并注意倾听员工意见。

　　五、调查生产事故很重要，缺乏事故遏制措施同样会造成严重的伤害,调查事故遏制措施缺失也需要同样重视。要全面地记录事故,并且交流经验教训。

　　六、有效的反馈是很有价值的,它能让我们从事故中吸取教训，获得并形成更好的操作规程。

　　七、最后,禁止非工作人员停留在加工区域。密切注意可能被爆炸冲击的区域。保证那些加工区域附近必需的临时没施有抗爆能力。保证人员安全最好的办法是不让他们进入易爆炸区域。

　　总之。造成得克萨斯城炼油厂爆炸的因素是长年累积的结果，未来需要配套的、持续的措施加以整改矫正。

　　我们的调查显示在许多需要确保安全的领域。如生产流程、操作实践和预期行为没有吻合。这给我们在领导方式、信息沟通、工作安排和团队协作上留下了惨痛的教训。