（一）事故概况
2004年4月12日13时10分，吉林市丰满区吉桦路61号，吉林市天力冷食有限公司发生一起压力管道爆炸严重事故，造成1人死亡，1人重伤，7人轻伤，直接经济损失0.1万元，间接经济损失20万元。
设备主要技术参数：液氨管道规格：?38mm×3mm；氨气管道规格：?108mm×5mm；?133mm×6mm；气密性试验压力：1MPa。
事故前设备状况：
1.1号车间制冷系统无设计图样、无设计计算书、无管道系统图、无竣工验收资料、安装单位无处查找，安装时间据经理介绍是1998年，管道系统设计有多处不合理。
2.该系统压力容器、压力管道未按规定进行定期检验和注册登记，压力容器无使用证，制冷工无证上岗。
事故简要经过：2004年4月10日，生产厂长钱某通知车间制冷工，12日要清淘1号车间3号盐槽，制冷工李某即于当日将3号盐槽进液阀门关闭。12日早晨上班，钱某将李某叫到3名清槽工人面前，吩咐李“清槽由你负责”。8时左右，李某将3号盐槽回气阀门关闭，随即3名清槽工人导出盐水。天力厂工人割铁板后，清槽工人开始清理盐槽中的淤泥，午休过后继续清理。当清淤工作大约做到1/3时，即13时10分左右，氨气管道突然爆炸，造成2名工人重伤（其中1人经抢救无效死亡），7名工人轻伤。
（二）事故原因分析
1.经吉林市质量技术监督局鉴定，吉林市天力冷食有限公司1号车间3号盐槽第一组蒸发器回气主管发生爆炸，封头被炸飞；第二组蒸发器回气阀门发生破坏。系统超压是这次事故的直接原因。
2.吉林市天力冷食有限公司职工违章操作，在清理3号盐槽时将3号盐槽回气阀门关闭，将槽内盐水导出后没有采取任何保护措施。（盐水的温度是─22℃左右，环境温度是16℃左右），蒸发器压力管道所处环境温度升高达38℃之多，管道内液氨随环境温度变化压力迅速升高，因回气阀关闭造成蒸发器管道超压，在系统无法承受时导致了爆炸和阀门破坏。违章操作是这起事故的主要原因。
3.吉林市天力冷食有限公司对各级职工的安全教育培训不够，各级责任人员职责权不清，缺少相应得安全生产规章制度，安全操作规程不健全，没有制定应急预案，特种设备没按国家规定进行设计、安装、验收和定期检验，管理不到位是这起事故的次要原因，也是间接原因。
（三）预防同类事故的措施
1.迅速开展制冷行业安全大检查，重点检查工人持证上岗情况，安全教育和培训情况，各项规章制度健全情况及是否制定安全防范措施、应急预案等。
2.对各制冷企业的特种设备按国家有关规定进行定期检验和安全注册，未达要求的严禁使用。