（一）事故概况
1988年，山东省安丘化肥厂为进行节能技术改造，决定采取上海化工设计院的标准设计，对合成塔后废热锅炉进行改造，而现场设计及施工，则由本厂技术部门自行负责。节能技术改造项目曾因故中断，后通过大检修完成了该项目。
按标准设计，由合成塔出口至废热锅炉的?127mm×24mm二次出口管，应采用1Cr18Ni9Ti制成的高压无缝管。改造中，该厂采用了省石化厅统一订购的10CrMo910制成的高压无缝管。这一取代尚符合使用要求。管道上的弯头，由该厂用10CrMo910管材揻制3个，但有一个U形管因揻制困难，自行改用2个化工部十二化建管件厂生产的20钢弯头焊成。
管线的焊接，有该厂2名五级焊工用507碳焊条按常规工艺施焊，焊后未进行检测。
1990年改造完毕并采用长沙化机厂生产的新内件后，合成塔出口温度由210℃提高到280℃。
1990年4月26日2时，该厂调度员召开各车间值班班长会，约2时25分散会。2时30分左右，调度室前的合成废热锅炉入口管U型弯头突然爆裂断开，高压氢氨气点燃后直扑调度室，使在室内会后尚未离开的7名值班班长全部遇难身亡。事故造成直接经济损失约19万元。
（二）事故原因分析
1.擅自用碳钢弯头取代合金钢弯头。
按设计要求，合成塔出口至废热锅炉管，都应采用合金钢高压无缝管。由于合金钢U行钢不易揻制，项目负责人改变图样要求，擅自同意用2个20碳钢弯头焊成U型管使用。致碳钢U形管氢脆后脱碳深度达8mm之多，其冲击任性大大下降，终于在运行中爆裂。
2.施焊不讲科学，质量无保证。
该项目施焊前未制定焊接工艺，未进行焊接性能试验，未上车床车制焊接坡口，焊缝未经无损探伤。总之，确保焊接质量的措施一概未做。此外，选碳钢焊条，施焊时电流过小，操作不当，焊透了碳钢部分而未能将合金钢部分焊透，加上夹渣等缺陷，使焊缝质量很差。
3.使用长沙化机厂的合成塔内件后，合成塔出口温度明显提高。加速了碳钢氢脆速度，加快了碳钢U行管的破坏进程。
4.办公室距生产现场过近，安全距离不够。由于办公室距装置不足20m，装置发生意外后立即波及到办公室，扩大了事故，并造成严重后果。
（三）预防同类事故的措施
1.应严格按设计工作程序进行技术改造
项目的设计方案必须按主管部门审查把关的原则，由有设计资格的单位进行设计，把好设计关。每个项目应明确项目技术负责人，负责组织编制、审定现场设计方案（包括变更设计），形成有技术负责人审定签字的技术文件。变更设计，必须办手续，形成文件资料存档。
2.应严格按施工工作程序办事
如施工必须根据设计方案制定施工方案，严格按设计要求进行施工；施工过程应做好施工纪录，设计变更要由设计单位批准，审查参加施工人员资格，保证施工质量；完成施工后必须经过竣工验收，符合要求，方能正式投入使用。
3.按照相关施工验收规范，加强焊接管理工作，进行焊接工艺评定，制定焊接工艺，由有资格的焊工进行焊接工作。按照规范要求进行检查。