一、事故概况及经过
1989年1月14日17时20分，新疆阿克苏地区库车县驻军某部容积式热交换器发生爆炸。爆炸的热交换器安装在锅炉房的水处理间内。设备的管程通蒸汽，蒸汽来自一台每小时产蒸汽25吨，压力为0．8兆帕的锅炉。热交换器与锅炉的分汽缸相连，其间没有减压装置，热交换器上没有安装安全阀，只有压力表和温度计。设备的壳程内通自来水，产生的热水大部分通向浴室，少部分通向水处理间司炉工自用的淋浴喷头。设备爆炸当天，浴室开放。有5个部队家属在水处理间内司炉工自用淋浴室内洗澡。17时20分热交换器前封头法兰短接管与封头连接处角焊缝突然爆裂三处，右上方裂缝宽45毫米，长420毫米；左上方裂缝宽60毫米，长750毫米；左下方裂缝宽45毫米，长480毫米。热交换器内的蒸汽和水从裂缝喷出，将房顶槽形板冲翻，两面的墙冲裂，同时将5个正在洗澡的人严重烫伤，均于第二天上午10时之前死亡。
二、事故原因分析
1．该热水交换器是非法制造的，从设计、结构、焊接等均不符合国家有关标准的规定。设备制造质量差，结构不合理是发生事故的直接原因。
2．设备自1982年投入使用后，6年中没有进行过定期检验。设备内部已腐蚀、磨损，三个爆裂部位都经多次补焊，但因结构不合理，应力集中及补焊质量差等，事故隐患没有得到彻底解决，使用管理混乱，也是事故发生的直接原因之一。
三、防止同类事故的措施
1．要以该事故为教材，开展安全教育，使有关人员明白凡未经国家和省级劳动部门批准的压力容器制造单位制造的压力容器，一律不能投入使用。
2．压力容器设备要按《压力容器安全技术监察规程》和国家标准的规定进行设计、制造和使用。
3．健全各项岗位责任制，完善安全操作规程，加强对管理人员的安全基本知识培训，树立科学管理的严谨作风。
4．对现有的压力容器必须进行一次全面的检查，配齐安全附件，停用存在事故隐患的设备，以保证投用的压力容器能安全使用。