违规清渣，红渣遇水爆炸

　　事故经过：

　　某年某月某日15:30，某公司炼铁厂中班作业7人按时到达炼铁厂3#高炉休息室，做接班前的工作准备，15:50分正式接替早班人员作业岗位，陈某被安排在下渣岗位，主要负责从出铁沙坝至冲渣沟地段炉渣的清理工作。中班的第一炉铁于16:05出完，堵铁口后，陈等当班人员全部进入休息室休息（按工艺流程每40－45分钟出一炉铁，出铁后要休息30分钟），16:15陈某正在冲渣沟用钢钎在撬铁渣，16:17分左右主沟附近正准备清渣时突然听到一声巨响（冲渣水阀门未关死，水源未截断，“糖包心”铁渣遇水爆炸），顿时，一些铁渣就飞溅起来。随即其它人员跑到爆炸点寻找陈某，没找到。最后在4#高炉的冲渣沟里发现陈已死亡。

　　（一）直接原因

　　1、违章作业。

　　按照炼铁厂《炉前工安全技术操作规程》规定：“上、下渣沟 流嘴处糖包心渣必须等冷却后才能去戳（一般在30分钟以后，如果30分钟后还没有冷却，可打水冷却），且撬棍要长，防止戳到冲渣沟中放炮伤人”。堵铁口后，当班作业人员本应休息30分钟，但陈某只休息了10分钟左右，就去作业，一是时间没达到，铁渣还没有完全冷却；二是戳铁渣前，冲渣水阀未关严，水源未截断，导致糖包心铁渣遇水发生爆炸。

　　按照《渣口防事故措施》规定：“渣沟中堆有泡渣和结渣，必须确认冷却后方准清理，清理时钢钎要长，人站远一点，以防万一‘糖包心’铁渣爆炸伤人，严禁边放渣边清理”。按照《防止冲渣沟放炮事故措施》规定，对冲渣沟结渣“不准急于清理，30分钟后，必须确认完全冷却后方准清理，同时清理时钢钎要长，人站的距离要远一点，要防万一糖包心铁渣爆炸”。从爆炸现场和死者残尸着落点分析，死者在撬铁渣时，两腿跨在冲渣沟上，未严格执行作业规程。

　　2、现场安全管理不到位。堵铁口后，当班人员都进入了休息室休息，大约过了10分钟左右，陈就独自一人去作业，在休息室的人员却没有及时制止。

　　（二）间接原因

　　1、安全教育培训不到位。陈只有初中文化，进炼铁厂后没有进行过正规、系统的三级安全教育培训。

　　2、操作技能培训不到位。操作技能的培训主要是采取签订《炼铁厂师徒合同协议书》这种方法进行的，而实际上师傅带班只有一个星期，陈就单独作业了，在单独作业之前，没有经过严格的理论与实际操作考试。

　　3、生产作业现场日常安全管理不到位，安全管理制度和操作规程流于形式。生产作业岗位从业人员安全意识淡薄，违章作业、冒险作业行为习以为常，设有严格执行安全操作规程，管理人员未能严格履行日常监督、检查职责。

　　责任分析：

　　从事故发生的经过和原因来看，死者安全意识淡薄，严重违反操作规程，违反了《安全生产法》第四十九条、第五十条的规定，应负主要直接责任；对职工（尤其是外涉民工）的安全教育培训不到位，操作技能培训不规范，违反了《安全生产法》第六条、第二十一条、第三十六条之规定，应负重要间接责任；当班车间人员现场监管不到位，未能及时制止，应承担一定责任；炼铁厂有关负责人、安全科有关人员、3#高炉有关人员未切实履行安全管理职责，违反了《安全生产法》第十七条第四款、第二十一条、第三十六条的规定，对此事故应承担一定的管理责任。

　　防范措施：

　　认真吸取事故教训，举一反三，强化安全管理，切实加强对职工（尤其是外涉顶岗民工）的安全教育培训和操作技能培训力度，进一步增强职工的安全意识和自我防范能力；应强化“关口前移，重心下移”，切实加强对作业现场的安全检查和安全监管，应组织和督促各级、各部门、各单位、各岗位认真学习并严格执行内部安全管理制度和操作规程，应采取切实可行的措施，消除经常性违章作业和冒险作业行为。