化工试验爆炸事故

　　案情回放

　　２００４年１２月２６日，位于常州市武进区横山桥镇的春江公司生产车间一台１５００Ｌ的反应釜正在进行化学品试验生产，上午９时３０分许，车间负责人兼反应釜操作工安排人员往反应釜内加入亚磷酸，约１２时反应釜开始升温，炉内温度升至１２０℃时开始滴加乙酸酐，１时３０分许，反应釜突然发生爆炸。周围的人们只听到轰隆一声巨响，顿时火球喷涌，天摇地动，浓烟滚滚，车间的玻璃全被震碎，灰尘和化学品微粒弥漫了整个厂区，发出难闻的气味。一些紧张惊恐的目光看到车间门口倒下二名衣着所剩无几的女工，只听得二人声嘶力竭地喊着，“我看不见了”！“痛死了”！不知谁说：“还有人在里面，”人们冲进被浓厚烟雾笼罩、尚存明火燃烧的车间里，只见一工人半侧身倒在车间门角边不能动弹，身上衣服基本被烧光。不久，警车、救护车、消防车呼啸而来，３名受伤员工先后被送住镇医院，又转送至常州市第一人民医院，经医生多方抢救无效，３人先后死亡。死者为３３岁的技术工人、３４岁的进料工和３１岁的勤杂工。

　　春江公司是一个村办化工厂，对于公司经理杨志伟来说，发生爆炸完全是意外。试验新产品竟然把人命也搭上了，他百思不得其解。厂里经常使用一种化学制剂羟乙基叉二膦酸（ＨＥＤＰ），ＨＥＤＰ是一种水处理剂，即缓蚀阻垢剂。过去，这种化工原料一直在外在购买，为了节约生产成本，厂里决定由自己生产。公司技术人员从电脑公共资料网上下载了ＨＥＤＰ的生产工艺，根据该提示，厂里组织技术人员对工艺流程在试验室里进了３０多次试验。试验顺利提取了ＨＥＤＰ，试验也没有发现什么异常现象。杨经理认为，ＨＥＤＰ的工艺流程并不复杂，将亚磷酸投入反应釜，再将醋酐酯抽入高位槽。将三分之一醋酐直接放入炉内。开启负压带气加温到１２０℃时，再将剩余的三分之二醋酐平稳滴入反应釜内，温度控制在１２０℃。滴液４小时后，保温２小时，将羟基乙叉二膦酸脂注入，就可以出产品。试验室试验表明，生产ＨＥＤＰ的生产过程和各种原材料都十分稳定。生产ＨＥＤＰ有二种主要原料，一种是亚磷酸，厂里用的是纯度为９０％的液态亚磷酸，是具有一定腐蚀性遇水溶解的物质，自身不会爆炸，在化学反应时温度可以由人工控制，通过温度计就可以知道炉内温度，生产ＨＥＤＰ炉内温度并不很高，只要控制在１２０℃以内，如果温度过高就加冷却水冷却。醋酸酐更加稳定，只有遇到明火才发生燃烧。

　　在由技术人员对该工艺流程制定了一套操作规程后，杨经理决定进行中试。所谓中试，就是在生产车间进实验生产，但只投半炉料，试验如果成功，证明生产工艺成熟，就可以投满料批量生产。为了确保试验和生产取得成功，厂专门购买了新锅炉。新锅炉的冷凝管上装了软接头、防爆膜，如果炉内压力过大，温度超标，软接头和防爆膜就会冲破达到减压目的。杨经理还担心自己厂里人对新化工设备了解不多，专门请了一家老化工厂企业有经验的技术工人帮助安装设备。接受中试任务的是该厂车间负责人兼反应釜操作工杨忠良，这也算是厂里的“高材生”了，因为他受过化工专门培训，是取得化工操作上岗证的技术工人。中试，就这样在杨经理的精心安排下开始了，第一炉、第二炉，都顺利过关，然而，一场突如其来的死亡三人的重大灾难还是没有避免。杨经理并不知道事故的真正原因。

　　责任认定

　　首先是人为的不安全行为。该厂试验人员和操作工未掌握ＨＥＤＰ的生产工艺及相应的事故应急处理预案，盲目蛮干，自定操作参数和操作条件进行中试生产，造成釜内气相物质和体积不稳定，从而产生大量气体从气相管道快速排出，气体流速加快，产生静电火花而引发事故。

　　其次是试验设备处于不安全状态。春江公司ＨＥＤＰ中试装置采用的是搪瓷玻璃反应釜和聚丙烯管道，整个装置未配静电导除设施。当釜内气相中酸乙酐及其热分解物及空气组成的混合气体达到爆炸极限范围，而在操作条件波动时产生的气体量迅速增加，通过取聚丙烯管道时产生静电，静电积聚后产生静电火花，引爆混合气体，导致事故发生。事故的间接原因是：ＨＥＤＰ产品在生产装置上进行中试未经专家进行安全论证或评价，工艺流程未经规范设计，缺乏详细的试产方案及完整的安全操作规程和事故应急预案。公司对员工的安全教育、培训不到位，现场安全管理不到位。公司上到经理，下到操作工对化工反应操作专业知识掌握不够，对ＨＥＤＰ产品化学反应特性和中试原料理化特性缺乏认识。

　　司法裁定

　　常州市武进区法院对常州春江化学有限公司（下称春江公司）经理杨志伟在组织试验化工产品过程中，发生反应釜爆炸造成三人死亡的行为，认定构成重大责任事故罪，依法判处有期徒刑一年六个月，缓刑二年。有关部门作出五年内不得担任任何生产经营单位负责人的执业禁止等严厉处罚。

　　法官评点

　　综合调查后认定的各种因素，司法机关认定，春江公司缺乏科学论证，盲目进行化学品生产试验，造成三人伤死亡的重大安全责任事故。被告人杨志伟身为该公司的法人代表，明知反应釜在未领取登记使用证的情况下予以使用，在该公司经营许可范围外试验生产羟基乙叉二磷酸，且在中试前缺乏科学依据和论证，未制定详细的试产方案和完整的安全操作规程，现场安全管理不到位，对该事故的发生负有主要责任。鉴于事发后，被告人杨志伟能够立即报警，积极配合有关部门和司法机关调查，并对被害方家属作出赔偿，遂做出上述判决。

　　律师评析

　　南京东南律师事务所律师刘志峰表示，对于特种设备的使用，国家和行业标准早就予以明确，根据相关规定，锅炉的使用必须经相关管理部门申报备案。反应釜有压力容器和非压力容器之分，春江公司使用的是１５００Ｌ搪瓷玻璃反应锅，这类反应釜属于压力容器，压力容器用于生产应首先向常州市锅炉检测所申请，检验合格后，凭该报告到武进质量监督局领取“特种设备使用登记证”，这样才能合法用于生产，可春江公司所有反应釜既未经锅炉检测所检测，又均未领取登记证。公司杨经理甚至对反应釜属于压力力容器都不清楚。实际上该公司的所有反应釜都属于非法使用，发生爆炸的该台反应釜在事故发生前压力已经超过国家规定的压力容器的标准。在中试中又没请有资质单位设计施工。试验化工原料的反应釜内混合气体很可能产生静电，反应釜应当安装防静电装置，并且由技术监督局检测，出具防静电检测报告书。发生爆炸的反应釜既没有安装静电导除设备，更谈不上请技术监督部门检测，因此给这次事故埋下重大隐患。

　　新产品的试验总是存在一定的危险性。为了降低危险程度，应当尽量采用自控系统，配备必要的保护装置，还应加强试验现场的安全管理，尽可能减少试验装置旁的人员，防止发生意外。本案除一名试验操作人员死亡外，还有二名死亡女工与试验本无直接关系，而是由于天气较冷，当时在试验反应斧旁取暖不幸遇难这表明，该厂安全管理存在很大漏洞。

　　“１２·２６”事故的原因虽然查清，但作为春江公司杨经理并不知道自己应当负什么责任。化工企业进行新产品开发试验，特别是关于进行化工产品的工艺中试国家尚未有专门的行业性法规。但有关中试的行业性要求还是明确的。春江公司认为，按照有关规定，只有化工产品批量生产时才要上报安全生产监督局批准，在试验生产阶段无须报批。正是由于在产品试验时没有制定详细的试产方案，也没请专家进行安全论证或安全评价，忽略了试产的安全操作规程和事故应急救援预案，放手让操作工进行盲目试验，其结果不难想象。