1 事故经过和危害
1994年12月28日上午10时45分许，浙江省三门化肥厂二氟车间氟化岗位的蒸馏系统发生爆炸，造成死亡1人，重伤1人，轻伤3人，若干人不同程度遭受有毒有害气体侵害，直接经济损失45万元。
三门化肥厂自碳酸氢铵停产后，积极开发新产品，引进了对硝基苯甲酸的精细化工项目，转产顺利，经济效益较好。93年12月份从宁波环保研究所引进了氟氯苯乙酮生产项目，1994年4月份开始设备安装，工艺设计和技术由研究所负责，设备电气由化肥厂负责。同年8月8日开始第一批料投产试车，至爆炸前试产了十来批，情况基本正常。爆炸这一批料是12月27日班压入蒸馏釜的，至小夜班交班，前馏分蒸馏结束，并关好前馏分的进出口阀，开关好后馏分的进出口阀。由于小夜班的罗茨真空泵真空度拉不上，蒸馏系统的真空度不够，故未进行后馏分蒸馏。晚12时左右，技术员来把真空度问题处理好后，到大夜班（28日早班）约凌晨1时10分才开始后馏分的蒸馏，一般后馏分蒸馏的时间需7—8小时，但该班到凌晨4时左右，蒸馏釜出口温度记录仪反映的温度开始下跌，出现了蒸馏已经结束的假象，故操作人员关闭了后馏分的进料阀和真空阀后，开始出产品，出了约10—20分钟，结果只出了一桶（一般正常情况下能出4桶约320Kg产品）。当他们回到操作室时，发现蒸馏釜顶温度在上升，他们估计产品未出尽，蒸馏釜内还有料，故又开启真空系统继续蒸馏，直至交班。28日日班，接班后继续蒸馏，到10时20分，蒸馏釜出口温度又开始下跌，此时，技术员也在车间，操作人员根据温度现象并请示后，技术员认为蒸馏已经结束（此时蒸馏釜底温度220℃，釜顶200℃）。可以停止蒸馏，之后，技术员离开操作室。2名操作工分别关热油阀，开冷油阀，冷却了约10分钟，1名操作工去处理冲洗地面用的蒸汽阀，2名操作工去放产品，关后馏分进料阀和真空阀；开后馏分放空阀和底阀，结果产品只放出了一桶半。他们二人把放出的产品抬到与爆炸点有一间之隔的氯化岗位，1人仍留在氯化岗位，陈回到了操作室，此时另一操作工仍在处理蒸汽阀。10时40分，食堂承包人送饭到氟化操作室。10时45分，车间内突然发生了一种异常的“嘶……”声，并冲出一股浓浓的烟雾，紧随着就发出了一声响亮的开放性响声，爆炸就此发生。
2 事故原因分析
通过调查当班当事人，咨询有关化工技术人员，模拟生产试验和现场勘察，事故根本原因是由于蒸馏釜内温度偏高（爆炸前夕，温度记录仪打点温度已到270℃），釜内残渣自身发生剧烈的化学反应，产生大量的热量和气体，使蒸馏釜超压爆破，继而发生化学性爆炸。造成釜内温度升高，超压爆破的主要原因如下：
1、工艺设计不够完善。在冷凝器出口没有设冷凝液温度的指示仪表，在蒸馏釜顶（冷凝器前）又没有装真空压力表，使生产过程中造成了冷凝器列管堵塞，使真空系统阻力增大，蒸馏釜内真空度降低时，操作人员无法及时发觉。为了蒸出产品，一方面导致蒸馏温度升高，蒸馏总时间延长，化学副反应也随之增加，另一方面，由于蒸出物减少，使釜顶温度降低，从而形成了蒸馏已经结束的假象，导致操作人员判断失误。
2、操作人员未严格按试车规程操作。由于操作人员技术不够熟练，在蒸馏釜内物料未完全冷却的情况下，关闭了后馏分进料阀和真空阀，使蒸馏系统形成了密闭系统。同时在出料过程中又没有密切注意蒸馏釜内的温度变化。
3、该工艺从小试直接转入工业试产，在试产阶段一些工艺操作指标处于摸索阶段。
3 同类事故防止措施
1、调查组认为，该项目存在较大的危险性，建议技术转让方对该工艺作进一步探讨，完善工艺设计，特别在安全生产方面要设置必要的指示报警装置，对可能出现的异常现象制定出简单、明确的补救措施，以确保安全生产。
2、加强对操作工的培训教育，提高其安全技术素质。在实际操作中做好监督管理，督促其严格执行安全操作规程。
3、恢复生产前必须请有关部门进行安全论证，保证其安全性。
从以上案例分析，1，2-二氯乙烷产品的生产重点考虑以下方面：
（1）本产品生产工艺为低温负压操作，对设备、管道、法兰、阀门的密封性要仔细检查，防止空气进入系统内部。
（2）仪表上进一步完善，除现场显示外增加集中显示。
（3）报警装置要增加。
（4）加强操作人员的安全意识，提高业务素质，严格执行工艺指标和操作规程。