事故概况:1988年4月19日15时许,白班一至三装三压岗位已完成当班任务,53名工人作好交接班工作后,大部分人已离开工房,少数岗位如退模、手检、翻盒等处于工作结束阶段。中班55人陆续到工房接班,由于白班生产未全部结束,操作工人就按历来习惯坐在工房外面的花台周围等待接班。约15时30分,白班翻盒工梁XX、文XX及手检岗位的7名工人还在岗位上工作,李XX在手检室翻盒处推小车送成品,班长童XX在手检室检查,退模工张XX准备进工房换衣服下班,在退模室外看见同岗位的李XX端着盛有浮药和废管的木盒往杂品库去倒浮药和废管,约15时30分,杂品库方向发出两声巨响,工房东端约80M2的建筑物(即一、二车间杂品库、返修房和少部分手检房)被炸毁,大量砖头、水泥块和屋面水泥预制板倾塌于二车间杂品库,整个工房的玻璃均被震碎,手检室内人员被炸死或炸伤,坐在工房外面准备接班的人大部分被爆轰波、飞散物等击伤。退模工李XX被炸死于二车间杂品库门口。同时遇难的还有翻盒工文XX、手检工梁XX、推送成品工李XX、班长童XX等4人。
原因分析:此次事故爆炸源较多,有一车间杂品库、二车间杂品库、一、二车间合用返修间、11号手检室、12号手检室,,总计存放雷管27500发左右。第一爆炸点是二车间杂品库。事故直接原因是退模岗位临时工李XX到杂品库倒浮药和废雷管引起爆炸,继而引起车间返修间、一车间杂品库和手检室殉爆,造成了这次重大恶性爆炸事故。造成事故原因是多方面的,主要是:
1、为了迎接国家“生产许可证”的现场检查,车间即从4月16日起,将在“三装”门外装浮药和废管的大箱改为小桶,并规定此桶只准倒浮药,不准倒废管,改变了退模等岗位对浮药和废管的处理地点和方式,以致退模工李XX往杂品库倒浮药和废管,引起爆炸。
2、临时工安排不当是造成此次事故的主要原因之一。按规定,工人上岗独立操作,必须经过严格的安全技术培训、考核,至少在六个月以上有师傅带领作业,取得岗位合格证及操作证后才能上岗独立操作。退模岗位从3月29日起同时安排两名仅一个月工龄的临时工作业,为这次事故留下了重大隐患,导致李XX在往杂品库倒浮药和废管时操作不当引起爆炸。
3、生产车间违反工人关于“任何个人、班组、车间不得存放和挪用废雷管”的规定,在车间杂品库内存放大量的雷管,致使这次事故损失扩大。据查证,4月18日车间杂品库内存有废雷管至少5100发左右,一车间杂品库内存有废雷管至少也在5000发左右,两个车间合用的返修间存有雷管3200发,共计存入雷管13300发左右。
4、火雷管由一班生产改为两班生产后,工厂安全措施不力,有关制度及服务设施没有配套解决,为事故留下严重隐患。
例如废品管理问题,两班生产从8时至23时,而废品库归厂质检科管理,上班时间是8时至16时,16时以后废品库无人管理,中班生产的废品就无法当天上交废品库,只得存放于杂品库内。
再如,两班生产后,加上经济承包,两班原材料分开核算,原来一个班使用的房子,现由两班使用,以致一个库房存放物品杂乱,木箱、纸盒、机油、成品雷管、废管、工作服等什么都有。另外两班生产,接班工人没有专门的地点休息准备,只得坐在工房外面花台处等待接班,以致发生事故受伤工人增多。
事故教训及防范措施:
1、严格执行培训持证上岗制度,对于没有进行实际操作培训合格者绝不允许独立操作。
2、对于废药、废品要分类存放,并要对工人进行废药、废品处理的一些技术知识的教育。
3、技术人员要对生产过程中的危险因素制订相应的技术对策,以保障安全生产。