2007年7月20日上午10时28分，淮安金鑫球团矿业有限公司球团厂回转窑在引煤气过程中，因煤气经蝶阀泄漏进回转窑，遇前期低温阶段烘炉的木材火花，导致发生爆炸，造成4人死亡，1人重伤，8人轻伤。
一、淮安金鑫球团矿业有限公司概况
淮安金鑫球团矿业有限公司是由淮安热能高科有限公司（职工集资成立的股份公司）与香港联兴盛资源有限公司于2005年8月合资设立的中外合资企业（港资），注册资本4530万元，其中港方出资1915万元，其余部分为公司职工集资参股。该公司拥有员工130人，董事长兼总经理由相焕斌担任。
该公司总投资1.1亿元，2006年建成年产80万吨球团矿的链篦机－回转窑生产线。该生产线座落于淮安市西安南路188号淮钢特钢公司南厂区内。该公司成立球团厂对这条生产线进行管理。球团厂与江苏沙钢集团淮钢特钢有限公司烧结厂是同一套领导班子。
二、事故发生经过和事故救援情况
淮安金鑫球团矿业有限公司回转窑于7月12日停产检修，7月19日上午11:00时许用木柴对回转窑窑头耐火材料进行烘烤。7月20日计划切换焦炉煤气烘炉，20日早班，操作工高建坤给回转窑窑头添加烘烤木材。8：30左右，球团车间主任于兆军电话通知乙班工长汪慧与临时调上白班的甲班工长孙文祥打开煤气管道通煤气，孙文祥通知高建坤关闭回转窑煤气烧嘴前的所有控制阀门，打开烧嘴前的煤气管道放散阀。9时许，高建坤带着管丝钳和孙文祥、汪慧、劳务工詹怀云一起去开启焦炉煤气总管眼镜阀，放完管道积水后，打开煤气总阀向回转窑烧嘴前的煤气管道送煤气。9：40左右，烧结厂机电东间副主任许志海安排杨恒仲（淮钢职员，焊工，工余时间帮忙）和劳务工万洪兵、谢春年、朱兴淮安装回转窑窑头炉门。9：50左右，球团车间主任于兆军在回转窑窑头附近闻到气味不大对，叫操作工胡金良用仪器检测一下，胡金良拿出煤气检测报警仪发现没电，于兆军电话联系人送电池过来，几分钟后电池送来，胡金良装上电池在维修作业现场测得煤气浓度为100多（mg/m3）并且煤气检测报警仪已报警（煤气浓度达到50 mg/m3时煤气检测报警仪即报警）；10：20左右球团厂生产副厂长马林又手拿煤气检测报警仪申到回转窑门内检测，浓度达到200多（mg/m3）。于是马林对三个装炉门的劳务工说煤气重，防止中毒，赶快走，并叫于兆军开主抽风机；于兆军又打电话给许志海说烧嘴漏煤气，上去看一看；许志海看烧嘴上的阀可能有问题，即准备下去安排人维修处理，刚走3米远左右回转窑窑头即发生了爆炸。现场人员立即拨打了110、120，孙文祥赶去关闭100米外的煤气总阀。从爆炸发生后现场人员报警电话来看，爆炸事故发生时间为7月20日上午10点28分。
事故发生后，市委常委、副市长王友富，市长助理、市公安局局长倪兴余，市政府秘书长漆冠山、副秘书长孙健、窦立夫、韩斌等市领导在事发后组织市公安、消防、安监、经贸等部门在第一时间赶到现场，指挥抢救。正在外地开会的市委丁解民书记接到事故报告后立即电话指示，不惜代价抢救伤员，全力以赴做好善后工作；正在南京开会的樊金龙市长闻讯后，立即赶回淮安，察看事故现场，召开事故处理紧急会议，并前往医院看望伤员，指示各医院要竭尽全力救治伤员，确保每一位伤员得到最妥善的救治。省安监局武奇副处长和童培新科长于当日下午赶到事故现场传达了省委书记李源潮的指示并指导事故善后处理工作。
根据樊金龙市长事故处理紧急会议安排，由樊金龙市长亲任事故处理总指挥，同时成立五个工作组，一是善后处理组，由王友富副市长任组长，主要负责事故伤亡人员的抚恤、理赔及稳定工作；二是医疗救助组，由陆长苏副市长任组长，主要负责伤员救治工作；三是事故原因调查组，由倪兴余市长助理任组长，主要负责现场处置、事故原因分析及事故责任调查等工作；四是生产恢复组，俞军常务副市长任组长，经贸委、安监局及淮钢等企业参加，主要负责事故后企业生产恢复工作；五是秘书组，由漆冠山秘书长、窦立夫副秘书长负责，主要负责文字材料的收集、整理、媒体联络、舆论引导等工作。
市政府 7月21日下午召开了全市全安全生产、工业污染源治理和化工专项整治工作紧急会议，俞军常务副市长会上要求各地、各部门、各企业要认真吸取血的教训，痛定思痛，举一反三，全面彻底开展安全生产隐患大排查，强力推进安全生产标准化工作，严肃查处各类安全生产事故，做到“四不放过”。
三、事故造成伤亡和直接经济损失情况
回转窑窑头内煤气爆炸，造成链篦机－回转窑生产线现场维修人员4人死亡，1人重伤，8人轻伤。其中准备安装回转窑窑头炉门的万洪兵、谢春年、朱兴淮当场死亡；在链蓖机尾部（东头）检修的球团厂焊工朱友余、高宏伟被冲击波冲倒的钢板和飞散物砸成重伤，朱友余送往医院途中死亡；环冷机上的于兆军、操作工胡金良和链蓖机检修人员韦恩兵等8人受轻伤。
此次事故造成的直接经济损失约：258.8万元（见淮安金鑫球团矿业有限公司7•20事故预计损失情况表）。
四、事故发生的原因和事故性质
（一）事故直接原因
1、燃烧器前的喋阀（型号：D341H-10C DN 500）泄漏。
经事故调查组调查、组织专家组现场勘察与分析及质监部门的技术检测，煤气经管道进入回转窑的途径只有两条，一条是一次点火用的φ50管道，由Z44W-10 DN50闸阀控制，该阀是这次检修新换的，爆炸后处于良好关闭状态；另一条是煤气进入燃烧器到回转窑内燃烧的主要通道，由DN 500的蝶阀控制，该阀虽然已关闭，但处于泄漏状态。针对泄漏的DN 500蝶阀，事故调查组又专门赴生产厂家——上正阀门集团有限公司进行调查。上正阀门集团有限公司具备阀门制造资质，该蝶阀是上正阀门集团有限公司2005年8月生产，是通过浙江省泵阀产品质量检验中心（永嘉）检验的产品。这次事故中该蝶阀泄漏主要是维修不当造成。
2、煤气经蝶阀泄漏进入回转窑并长时间集聚。从操作工高建坤、甲班工长孙文祥、乙班工长汪慧和车间主任于兆军等人的谈话笔录来看，从打开煤气总阀到回转窑内煤气发生爆炸经过了40多分钟的时间。当煤气经过总管到达放散管（DN 100）部分放散到空气中，未放散完的煤气经蝶阀泄漏进回转窑，与回转窑中的空气混合，浓度逐渐达到爆炸最低浓度4.7%时（焦炉煤气在空气中的爆炸范围：4.7%～37.6%），遇到前期低温阶段烘烤木材的火花，导致发生爆炸。
（二）事故间接原因
1、生产施工组织混乱。一是在切换煤气烘炉的过程中，引煤气与点火两个环节严重脱节。7月20日上午9：40左右开启煤气总阀向煤气管道内通煤气，按照往常操作，通煤气10分钟左右就要做煤气爆发试验，连续三次爆发试验合格就要进行点火操作。而20日上午直到10：28发生煤气爆炸，还未做煤气爆发试验。如果及时做煤气爆发试验，试验成功后及时启动点火程序，打开烧嘴空气阀对烘干机内残余气体进行吹扫，然后点火，在这么短的时间内蝶阀泄漏的煤气就不会集聚到爆炸下限浓度。二是引煤气过程中，开煤气总阀和观察放散阀，两头都要有人并明确职责、互相联系；而7月20日引煤气就没有人跟踪观察煤气放散情况，而且没有明确谁负责检查烧嘴、阀门和回转窑炉堂；三是引煤气与安装回转窑炉门、链蓖机检修平行工作很不合理，对煤气爆炸后导致伤亡惨重。
2、领导安全意识不强，遇险情处置不力。球团车间主任于兆军7月20日上午9点多钟在环冷机平台上就闻到气味不大对，而且用便携式煤气检测仪检测时已报警；球团厂分管生产安全副厂长马林在10：20左右到环冷机平台上时闻到煤气味很重，在这种情况下两人均未采取果断措施立即疏散现场人员和关闭煤气快速切断阀，导致煤气在回转窑内集聚爆炸。
3、链蓖机——回转窑生产线大修未制定详细的维修施工方案和安全技术措施。金鑫球团矿业有限公司制定的《引煤气点火规程》不完善，没有规定引煤气后采取何种措施获知放散口已有煤气放散，何时可以做爆发试验等。
4、维修与检查工作不到位。这次维修，燃烧器烧嘴换了，而烧嘴前面的蝶阀未换，对蝶阀只做清灰处理，没有做泄漏试验。引煤气后，按《引煤气点火规程》应该及时做点火前的准备与检查，即对烘干炉烧嘴及煤气、空气管道阀门进行检查，并确认处于良好状态。如果煤气开始放散后及时用煤气检测仪在烧嘴处进行检测，蝶阀泄漏是完全可以查出来的。
5、厂领导赶时间争效益而忽视安全生产。球团厂已投产一年多，该项目的预评价报告还未出来，安全设施“三同时”设计审查与竣工验收工作也未履行。7月19日上午11时许用木材对回转窑窑头耐火材料进行烘烤，正常情况下烘烤24小时后切换成煤气烘烧，而在回转窑炉门还未装好的情况下于20日上午9点多钟即开始引煤气，因维修工作未完成而未能及时点火。
6、对外来施工人员安全教育不到位，没有按规定事先告知作业场所存在的危险、危害因素、以及防范措施和事故应急处置措施。
（三）事故性质
淮安金鑫球团矿业有限公司7•20煤气泄漏爆炸事故，是一起因企业管理不善、遇险处置不力而造成的较大责任事故。
五、事故责任认定及对事故责任者的处理建议
1、分管设备的副厂长刘海洋，按照这次检修预备会上的分工，负责检修质量和进度，因检修管理把关不严，未能检查出烧嘴前蝶阀的缺陷，对因检修不到位、蝶阀泄露导致发生煤气爆炸事故负有领导责任，建议金鑫球团矿业有限公司给予行政记过处分。
2、马林作为生产安全副厂长，负责现场生产安全管理，未督促球团车间编制检修安全技术措施计划和方案，在回转窑检修还未结束的情况下同意切换煤气烘炉，造成引煤气与回转窑检修平行作业；引煤气后未及时督促车间对烧嘴、阀门进行检查并及时做爆发试验；当发现回转窑窑头煤气味很重时，未按照《淮安金鑫球团矿业有限公司回转窑突发事故应急抢险救灾预案》的要求立即采取措施疏散现场人员，同时做好关闭煤气切断阀等工作，对这起事故负有直接领导责任，建议淮安金鑫球团矿业有限公司董事会给予记大过处分。
3、邵本流作为球团厂厂长，安全意识淡薄，是这次回转窑检修的总指挥，对设备（蝶阀）维修工作不到位，切换煤气烘炉程序组织混乱，重要生产环节不到现场监督与指挥，导致煤气长时间泄漏引起爆炸事故，对这起事故负有主要领导责任，建议淮安金鑫球团矿业有限公司董事会给予撤销其球团厂厂长职务、江苏沙钢集团淮钢特钢有限公司撤销其烧结厂厂长职务的处分，市安全生产监督管理局按照《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）第三十八条规定给予上一年年收入40%的处罚。
4、淮安金鑫球团矿业有限公司因管理不善，导致链蓖机-回转窑生产线发生煤气泄漏爆炸的较大伤亡事故，建议市安全生产监督管理局按照《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十七条规定，给予罚款30万元的经济处罚。
5、其他相关责任人员，建议由淮安金鑫球团矿业有限公司按有关规定处理。
六、事故防范和整改措施建议
1、淮安金鑫球团矿业有限公司要认真吸取事故血的教训，组织安全、生产、技术、工会等部门人员对造成事故的各个环节进行认真细致地调查，查明原因，查清责任，并严肃追究责任者的责任，警示广大员工，以杜绝类似事故发生。
2、淮安金鑫球团矿业有限公司立即委托有资质的安全评价机构，对链蓖机-回转窑生产线进行安全现状评价，查找该生产线存在的各种危险、危害因素，并采取切实可行的措施加以控制，待所有隐患排除、经专家组验收合格后再恢复生产。
3、淮安金鑫球团矿业有限公司要迅速组织安全与技术人员对安全操作规程、安全生产管理制度进行彻底的分析和研究，查找漏洞与缺陷，并认真组织修订、补充和完善。
4、加强对安全生产管理人员的安全教育与培训，努力提高他们的安全意识和安全生产管理水平；加强对岗位工人的安全意识教育和安全技能培训，让每个工人都能熟练掌握本岗位安全操作规程，并严格执行岗位责任制度和各项安全生产管理制度，严格控制“三违”现象的发生。
5、在烘炉过程中，淮安金鑫球团矿业有限公司要加强对引煤气点火工序的管理，点火实行动火工作票制度，并明确各级领导、安全员、操作工煤气点火工作中的责任。
6、淮安金鑫球团矿业有限公司对每个单项工程，包括检修、设备安装、局部改造等都要制定详细的施工方案和安全技术措施。
7、淮安金鑫球团矿业有限公司迅速在可能发生有害气体泄漏的岗位、场所安装有害气体自动检测报警装置，并保证能正常使用。
8、要严把外来施工、安装单位的资质审查关。认真做好进厂施工单位安全协议的签订工作，督促其制定各项安全组织保障措施并做好落实工作。做好外来施工人员的安全教育工作和危险、危害因素告知工作。加强各工种之间的立体交叉作业的安全管理，做好相互间及上下道工序间的协作配合，确保信息传递准确，安全措施到位，保障作业过程中的安全。
9、制定、完善公司总体应急预案和各危险岗位的单项应急预案，并定期组织相关人员进行演练。