炮孔打水降温引起爆炸

　　事故经过：

　　2006年1月6日4时33分左右，在攀枝花新钢钒公司炼铁厂3#高炉底北侧，炼铁厂作业人员按照攀钢集团修建公司筑炉公司一队爆破作业小组的要求烧出3个炮孔后，修建公司筑炉公司一队有关作业人员开始收拾吹氧管和对炮孔打水降温。当配合烧炮眼小组组长余XX对 A炮孔打水降温约10分钟后，A炮孔突然发生爆炸，造成在炉内和北出渣口平台上的李XX等8人不同程度受到伤害。

　　事故类别：其它爆炸

　　直接经济损失：约47万元

　　事故原因及性质

　　(一)事故原因

　　1、直接原因

　　(1)物的不安全状态

　　据调查组调查，发生爆炸的A炮孔深度约1900mm(直径约300mm)其余两个炮孔深度分别为1300mm 和1600mm ，打水降温时并末领取炸药等爆破器材，可以排除炸药爆炸的因素。

　　经有关专家仔细勘察现场并分析施工过程后认为:这是一起物理爆炸事故。导致本次事故的一项直接原因是水遇熔融渣铁急剧汽化。

　　一种情况是：经吹氧管烧出的炮孔孔壁被空气氧化形成一层薄薄的硬壳，由于热胀冷缩和高压水流的连续冲刷，该层硬壳部分破裂，形成裂纹，水流直接接触处于熔融状态的渣铁，从而发生爆炸。

　　另一种情况是：渣铁内部由于前几次爆破时产生裂缝，该裂缝最先并末与炮孔连通，当打水一定时间后，由于热胀冷缩和水流冲刷，炮孔和裂缝连通，水流迸人裂缝后遇高温渣铁在瞬间产生大量蒸汽，蒸汽在密闭的裂缝内急剧膨胀且无法排除，从而发生爆炸。

　　(2)人的不安全行为

　　刚烧出的渣铁炮孔内部温度高达1000E，打水冷却炮孔的危险性具有不确定性和不可控性。人近距离往孔内打水冷却炮孔是一项危险性非常大的作业，在没有采取可靠的安全措施的情况下，作业人员冒险迸人危险场所从事危险作业。对打水冷却炮孔的危险性认识不足、警觉性不高，这是导致这次事故的又一直接原因。

　　2、间接原因

　　(1)修建公司制定的安全措施不完善。在“炉衬爆破拆除方案”(编号2005大铁一3)和“炼铁厂3#高炉大修爆破拆除施工安全措施”中均没有针对冷却炮孔和清理现场等作业提出相应的安全措施，施工方案不周密、安全措施不完善是事故发生的重要间接原因。

　　(2)作业人员安全预防意识不强，对现场存在的危险因素辨识不足，安全措施针对性不强，这是导致事故发生的又一间接原因。

　　(3)修建公司施工组织的科学性值得研究。现场管理人员对水遇高温物体可能产生爆炸的危险性认识不足，清理吹氧管和照明线与打水冷却炮孔同步进行，导致现场作业人员多；

　　打水人员近距离操作水管开关，作业方式危险。这是导致此次事故伤害人数较多的又一间接原因。

　　(4)爆破作业小组为临时组建的作业小组，其班前会、安全活动等均不规范。临时作业班组小组安全管理不到位是事故发生的又一间接原因。

　　(5)修建公司对高温渣铁爆破危险性认识不足，对炮孔外形变化 (以前的炮孔小，后来为加快施工进度而增大炮孔)后出现的危险因素没有认真研究；在危险作业方式清理中，没有将高温渣铁爆炸的准备工作如打水冷却炮孔纳入危险作业进行管理；爆破工程技术人员专业培训不够，仅具备初级爆炸资质，不具备特殊爆破资质；施工设计不规范，仅由现场技术负责人进行了简易设计，没有由主管部门组织设计审查和进行安全技术确认。

　　(二)事故性质

　　经调查组认真、仔细的调查、取证和分析，认为此次事故无故意、蓄意伤害和伤者自身健康原因，属生产安全责任事故。

　　责任认定及处理意见

　　根据安全生产法律法规、《四川省劳动安全条例》及《攀钢(集团)公司2006年专项考核细则》等，建议对相关单位和个人作如下处罚。

　　(一)修建公司对高炉大修的爆破方案和安全措施考虑不周全，对高温渣铁爆破施工准备工作的危险性认识不足，施工组织顺序不尽合理，负重要的管理责任，依据《攀钢(集团)公司2006年专项考核细则》，对修建公司扣减工资总额20000元。由(集团)公司执行。

　　(二)修建公司在施工组织和安全管理方面存在不足，主要负责人曾XX等人负事故的管理责任，依据《四川省劳动安全条例》第5条和第 49条，对修建公司经理曾XX、主管安全工作的副经理孙XX各扣奖 500元，对党委书记李XX扣奖400元。由(集团)公司执行。

　　(三)修建公司筑炉公司相关管理人员在施工组织上安排不当，管理不到位，负直接管理责任。依据《四川省劳动安全条例》第5条和第49条，对筑炉公司经理余XX、副经理彭XX、何XX、党支部副书记兼工会主席张XX各扣奖500元；对筑炉公司安全员徐X、团支部书记李XX各扣奖300元；对筑炉公司一队队长陈XX、二队队长黄XX、三队队长袁XX各扣奖300元。由修建公司执行。

　　(四)现场管理人员、现场作业负责人均没有意识到向炮孔内打水存在的危险，没有采取有效的安全措施，对此次事故负直接管理责任。依据《四川省劳动安全条例》第5条和第49条，对修建公司工程管理科副科长王XX、筑炉工程公司一队副队长张XX、配合烧炮眼小组组长余XX各扣奖300元；对爆破方案制订及现场负责人缪XX扣奖300元。由修建公司执行。

　　(五)对负一定监管和教育责任的修建公司其他人员，建议由修建公司按照国家、各级政府和(集团)公司有关规定进行处理，执行结果报 (集团)公司安全能源环保部备案。

　　防范措施

　　事故发生后，(集团)公司副总经理陈X、新钢钒公司总经理孙XX、副总经理焦XX等人及时赶赴事故现场，查看情况。陈X于当天上午8:40分，在3号高炉指挥部组织召开了现场工作会，布置事故调查、现场隐患查找和防范措施制定等事宜。(集团)公司还于第二天上午召开了(集团)公司安全工作紧急会议，通报事故情况，督促落实防范措施。

　　(一)举一反三，全面清理危险作业方式，认真分析渣铁爆破各个环节的危险因素，开展科学的安全评价，完善安全管理制度，制定有效的安全措施。

　　(二)完善爆破准备工作如烧炮孔、冷却炮孔等的管理措施。

　　1、研究、制定烧炮孔、冷却炮孔等作业的安全操作规范，并融入爆破施工方案及相关安全措施中。

　　2、合理确定工期，科学组织施工，烧完炮孔后，先清理吹氧管、照明线，再打水冷却，且严禁无关人员靠近现场。

　　3、打水人员应远距离操纵水管开关，禁止在打水过程中滞留在炉内。

　　4、打水时现场应采取相应的安全防范措施。

　　(三)加强爆破设计工作，完善技术措施

　　1、提高爆破设计的科学性，应由具有相应资质的工程技术人员进行爆破设计，包括炮孔参数(深度、孔径、形状、方向)、装药结构、爆破方式等，且设计必须经过修建公司专业管理部门审查。

　　2、烧完炮孔后应炊净孔内残渣，改善炮孔质量。

　　3、研究合理的打水方式和水管放置位置，提高操作的安全性。

　　(四)加强爆破技术人员培训，确保爆破工程技术人员具有国家规定的相应资质。

　　(五)举办KYT活动培训班，加强对KYT活动的指导，帮助职工全面查找作业中的危险因素，提高KYT活动的实效性。

　　(六)完善临时作业班组的安全管理制度。

　　(七)修建公司有关人员加强与炼铁厂烧炮孔人员之间的联系和交流，及时掌握炮孔变化情况，改迸后序施工方案。